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1、2 0 1 6 年 度 感 染 控 制 风 险 评 估 （ I C R A ） 评 估 报 告 医 院 内 有 各 种 疾 病 的 病 人 ， 其 免 疫 防 御 功 能 都 存 在 不 同 程 度 的 损 害 和 缺 陷 。 同 时 ， 病 人 在 住 院 期 间 ， 由 于 接 受 各 种 诊 断 和 治 疗 措 施 ， 又 进 一 步 损 伤 并 降 低 了 病 人 的 免 疫 功 能 。 加 之 医 院 中 人 员 密 集 ， 有 各 种 感 染 疾 病 的 病 人 随 时 可 能 将 病 原 体 排 入 医 院 环 境 中 。 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 等 微 生 物 在 医
2、院 的 空 气 、 物 体 表 面 、 用 具 、 器 械 等 处 皆 可 存 在 。 这 样 ， 处 于 抵 抗 力 低 下 的 各 种 病 人 ， 又 活 动 在 微 生 物 集 中 的 环 境 里 ， 时 刻 面 临 医 院 感 染 的 风 险 。 医 院 感 染 的 危 害 不 仅 表 现 在 增 加 患 者 发 病 率 和 病 死 率 ， 增 加 患 者 的 痛 苦 及 医 务 人 员 工 作 量 ， 降 低 病 床 周 转 率 方 面 ， 还 给 患 者 及 社 会 造 成 重 大 的 经 济 损 失 。 1 . 我 院 感 染 风 险 清 单 ： 导 尿 管 相 关 泌 尿 道
3、感 染 ( C A - U T I ) ； 中 央 静 脉 导 管 相 关 血 流 感 染 ( C R - B S I ) ； 呼 吸 机 相 关 肺 部 感 染 （ V A P ） ； 手 术 切 口 感 染 ； 未 遵 守 W H O 手 部 卫 生 指 引 ； 未 遵 守 尖 锐 物 扎 伤 和 体 液 暴 露 预 防 措 施 ； 未 遵 守 接 触 传 染 隔 离 防 护 措 施 ； 没 有 足 够 接 触 隔 离 病 室 ； 不 适 当 的 环 境 清 洁 消 毒 。 2 . 感 染 控 制 风 险 评 估 表 感染 控制 风险评 估表(For201 6 年工 作重 点) 填 表 人
4、 ： 职 称 ： 医 师 护 理 医 疗 技 术 其 他 （ 在 适 当 处 请 打 ） 风 险 事 件 发 生 之 可 能 性 伤 害 程 度 现 行 系 统 准 备 情 形 总 分 优 先 次 序 高 中 低 无 高 中 低 无 差 好 很 好 分 数 4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 导 尿 管 相 关 泌 尿 道 感 染 ( C A - U T I ) 中 央 静 脉 导 管 相 关 血 流 感 染 ( C R - B S I ) 呼 吸 机 相 关 肺 部 感 染 （ V A P ） 手 术 切 口 感 染 未 遵 守 W H O 手 部 卫 生 指 引 未 遵 守 尖 锐
5、 物 扎 伤 和 体 液 暴 露 预 防 措 施 未 遵 守 接 触 传 染 隔 离 防 护 措 施 没 有 足 够 接 触 隔 离 病 室 不 适 当 的 环 境 清 洁 消 毒请 分 别 针 对 “ 发 生 之 可 能 性 ” 、 “ 伤 害 程 度 ” 和 “ 现 行 准 备 情 形 ” 评 分 （ 在 适 当 处 请 打 ） ， 分 数 越 高 表 现 越 差 。 院 感 办 制 3 . 院 感 委 员 会 会 议 开 展 风 险 评 估 2 0 1 6 年 1 月 1 5 日 下 午 ， 第 一 次 医 院 感 染 管 理 委 员 会 会 议 召 开 ， 1 7 位 委 员 根 据
6、上 年 度 医 院 感 染 监 测 的 结 果 ， 填 写 了 医 院 感 染 控 制 风 险 评 估 表 ， 该 表 格 将 所 列 出 的 风 险 事 件 发 生 的 可 能 性 、 伤 害 程 度 及 现 行 系 统 准 备 情 形 均 分 为 不 同 档 次 并 赋 予 分 值 ， 得 分 越 高 ， 说 明 风 险 越 大 。 评 估 结 果 如 下 表 。 4 . 根 据 调 查 评 估 结 果 确 定 重 点 管 理 项 目 ， 并 采 取 相 对 应 控 制 措 施 通 过 评 估 和 分 值 汇 总 ， 未 遵 守 W H O 手 部 卫 生 指 引 得 分 1 8 7 分
7、， 位 居 第 一 ， 因 此 本 年 度 优 先 改 进 的 重 点 是 提 高 手 卫 生 的 依 从 性 和 正 确 率 。 5 . 年 度 改 善 计 划 见 附 件 。 6 . 参 考 文 献 ： 1 J o i n t C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l 医 院 评 审 标 准 （ 第 5 版 ) . ( M ) 国 际 联 合 委 员 会 ， 2 0 1 4 : 1 4 9 - 1 6 0 . 2 三 级 妇 幼 保 健 院 评 审 标 准 实 施 细 则 （ 征 求 意 见 稿 ） 医 院 感 染 管 理 委 员 会 院
8、感 办 2 0 1 6 年 1 月 2 0 日 附 件 ： 医 院 感 染 风 险 评 估 2 0 1 6 年 度 改 善 计 划 医 院 感 染 风 险 评 估 2 0 1 6 年 度 改 善 计 划 2 0 1 6 年 1 月 1 5 日 下 午 ， 本 年 度 第 一 次 医 院 感 染 管 理 委 员 会 会 议 召 开 ， 各 位 委 员 根 据 上 年 度 医 院 感 染 监 测 的 结 果 ， 填 写 了 医 院 感 染 控 制 风 险 评 估 表 ， 该 表 格 将 所 列 出 的 风 险 事 件 发 生 的 可 能 性 、 伤 害 程 度 及 现 行 系 统 准 备 情 形
9、均 分 为 不 同 档 次 并 赋 予 分 值 ， 得 分 越 高 ， 说 明 风 险 越 大 。 共 1 7 位 委 员 参 与 评 估 ， 经 分 值 汇 总 ， 未 遵 守 W H O 手 部 卫 生 指 引 得 分 1 8 7 分 ， 位 居 第 一 ， 因 此 本 年 度 优 先 改 进 的 重 点 仍 是 提 高 手 卫 生 的 依 从 性 和 正 确 率 ， 具 体 改 善 计 划 如 下 ： 策 略 一 ： 硬 件 设 施 的 维 护 定 期 对 洗 手 池 、 水 龙 头 、 洗 手 液 挂 件 、 手 消 毒 剂 挂 架 进 行 巡 查 ， 发 现 损 坏 及 时 维 修
10、， 保 证 洗 手 设 施 处 于 完 好 状 态 。 策 略 二 ： 教 育 培 训 对 新 进 员 工 均 进 行 手 卫 生 知 识 的 培 训 ， 并 对 培 训 效 果 进 行 考 核 ， 对 在 职 员 工 每 年 进 行 一 次 手 卫 生 知 识 培 训 ， 科 室 每 年 对 科 室 职 工 进 行 手 卫 生 培 训 。策 略 三 ： 评 估 及 反 馈 采 取 设 置 科 室 手 卫 生 观 察 员 、 外 部 手 卫 生 观 察 员 方 式 获 取 手 卫 生 依 从 性 及 正 确 率 数 据 ， 院 感 办 不 定 期 核 查 。 手 卫 生 依 从 性 及 正 确
11、 率 数 据 在 医 院 感 染 管 理 委 员 会 报 告 ， 征 求 改 善 意 见 。 在 每 月 院 感 质 控 中 ， 随 机 询 问 科 室 人 员 手 卫 生 方 面 知 识 ， 对 手 卫 生 知 识 不 熟 练 者 ， 现 场 培 训 ， 并 向 科 室 负 责 人 反 应 ， 要 求 加 强 手 卫 生 知 识 培 训 和 学 习 。 每 季 度 对 手 卫 生 依 从 性 和 正 确 率 不 达 标 科 室 扣 3 0 0 元 并 通 报 。 每 季 度 对 各 科 室 卫 生 用 品 的 消 耗 量 进 行 统 计 ， 仅 统 计 不 作 为 衡 量 指 标 。 策 略 四 ： 工 作 场 所 标 识 在 各 洗 手 点 均 张 贴 洗 手 流 程 图 ， 发 现 损 坏 及 时 更 换 ， 更 换 医 务 人 员 电 脑 屏 保 的 手 卫 生 图 片 ， 以 免 视 觉 疲 劳 。 医 院 感 染 管 理 委 员 会 院 感 办 2 0 1 6 年 1 月 2 0 日
