1月份疑难、危重及特殊病例讨论记录本

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1、疑难、危重及特殊病例讨 论记录本病区：十三、十四病区（心内科）年度：2014.01病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录 姓名 姜佑才 性别 男 年龄 70 岁 床号 17 住院号 11400062 入院日期 2014-01-01 参加讨论人员科主任殷屹岗主任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰 萍副主任药师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师 简要病史及临床诊断 患者姜佑才，男性，70 岁，因“反复心前区疼痛半月，加重四 小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达 186/110mmHg。吸烟史 30 年，20 支/日。存 在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛，隐痛，

2、无后背部放射性疼痛，无肢体 疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、 晕厥，无肢体活动障碍，平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困 难，无恶心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较前加重， 持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊治入我科。入院诊断：冠 状动脉粥样硬化性心脏病 3 级高血压（很高危） 讨论原因入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗，胸痛症状未在发作。 讨论结果 结合冠脉 CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄 10%，前降支近端点状 钙化病变，管腔无狭窄，中段心

3、肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔未见显著狭窄冠心病 ACS 并不成立。但同时患者存在冠心病的多个高危因素，且为冠心病的高发年龄，需要行冠心 病的一级预防，继续予抗血小板聚集等治疗。 （存在问题及）改进措施 加强冠心病预防教育。 科主任签名：殷屹岗 记录员签名：王梅香2014 年 01 月 04 日 备注：讨论内容附后2014-01-04 危重病例讨论今日科主任殷屹岗主任医师主持科内讨论，参加人员有：科主任殷屹岗主 任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰萍副主任药师，陈铭、 王斌主治医师，王叶宝住院医师。讨论地点13区医生办公室。王斌主治医师：患者姜佑才，男性，70岁，因“反复心前

4、区疼痛半月， 加重四小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达186/110mmHg。吸烟 史30年，20支/日。存在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛， 隐痛，无后背部放射性疼痛，无肢体疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十 分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、晕厥，无肢体活动障碍， 平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无恶 心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较 前加重，持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊 治入我科。体格检查：体温 36 脉搏 60分 呼吸 19次/分 血压 140/

5、90mmHg。神志清楚，瞳孔等大等圆。颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张。双 肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震 颤，心界无扩大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及 额外心音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。 双下肢无水肿。神经系统查体未见病理性体征。入院查肌钙蛋白0.37ng/ml， 后复查0.20ng/ml。心肌酶阴性。复查心电图无动态演变。心超:左室舒张功能 减退；肺动脉轻度高压。胸部CT:两上肺气肿。甲状腺功能、肝肾功能、血常 规基本正常。冠脉CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄10%，前降支近 端点状钙化

6、病变，管腔无狭窄，中段心肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔 未见显著狭窄。肾B超：左肾囊肿。入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治 疗，胸痛症状未在发作。王斌主治医师分析：1、老年男性，有吸烟高血压病史，具有冠心病高危 因素；2、因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。3、心电图轻度ST-T 段上抬，但无动态演变过程，肌钙蛋白轻度升高，但也无动态演变过程，心肌 酶阴性。4、冠脉CTA轻度狭窄。诊断冠心病诊断并不成立。目前诊断：冠状动 脉粥样硬化 3级高血压（很高危）。治疗上可与冠心病一级预防，可暂停低分 子肝素以及扩冠等相关药物的应用。 王立春护士长：患者入院拟行冠脉造影，术后注意密切观察有无

7、穿刺点出 血、血肿、感染等。钱兰萍副主任药师：目前该患者用药合理，无配伍禁忌，如拟手术，预防 性用药可选用一、二代头孢类或青霉素类等抗生素。殷屹岗科主任：同意上述分析。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的 差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显 下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺 激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中 止后胸痛并不能缓解。胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特 点之一：1原为稳定型心绞痛，在1 个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、 时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用

8、减弱；2.1个 月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可 诱发，发作时表现有ST 段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外，由于贫血、 感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。治 疗除不需溶栓外，其余治疗和急性心梗相同，对于个别病情极端严重者，保守 治疗效果不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。 不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝及降脂治疗以促使斑 块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。患 者有高危因素，存在心肌缺血症状和心电图改变，为造影适应症，建议行冠脉 造影。

9、该患者虽然症状类似心绞痛发作，但查冠脉病变仅轻度狭窄，缺乏导致 心绞痛的病理生理基础，故考虑冠心病 ACS并不成立。但同时患者存在冠心病 的多个高危因素，且为冠心病的高发年龄，需要行冠心病的一级预防，继续予 抗血小板聚集等治疗。观察病情变化。以上讨论内容已经告知家属，家属表示理解。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录 姓名 武尚文 性别 男 年龄 83 岁 床号 19 住院号 11400269 入院日期 2014-01-03 参加讨论人员 陈铭、王斌主治医师，李学知、袁伟、王叶宝住院医师，张馨临床药师， 王立春护士长。 简要病史及临床诊断男，88 岁，因“反复胸闷胸痛二年，畏寒发热一天”入院。

10、患者 二年前反复出现胸骨后疼痛，疼痛呈压缩性，无明显放射痛，每次疼痛持续时间一分钟，经休 息可缓解，2012-07-27 在我科行冠脉造影，结果提示冠脉三支病变：左主干体部及末端偏心性 狭窄 80%伴钙化，累及左前降支开口狭窄 90%，累及左回旋支开口狭窄 70%；左前降支近段长 病变伴重度钙化，狭窄最重 95%，中段狭窄 50%，远段无明显狭窄，第一对角支近段瘤样扩张； 左回旋支粗大，管壁不规则，钝缘支次全闭塞；右冠细小，近段狭窄 70%，中段狭窄 90%，远 段狭窄 60%，后降支开口狭窄 95%，左室后支无明显狭窄。冠脉起源正常，呈左优势型分布。 建议其行冠脉搭桥术治疗，但患者及其家属要

11、求药物保守治疗，出院后长期口服“氯吡格雷、拜 阿司匹林、美托洛尔、培垛普利、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，平时活动后仍有 胸闷胸痛症状发作，近日患者有受凉感冒，出现畏寒、发热，最高体温 38 摄氏度，至我院门诊 就诊，拟“冠心病 、心绞痛”收入病房。 入院诊断：冠心病 -急性非 ST 段抬高型心肌梗死 心 功能 I 级（Killip 分级）上呼吸道感染。 讨论原因 进一步指导治疗。 讨论结果急性非 ST 抬高心肌梗死不是行急诊 PCI 治疗及溶栓治疗的适应症，急性期以药物 抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、抑制心肌重构等治疗为主，一般在发病后 7-10 天左右， 心肌损伤标志物基本

12、恢正常及病情稳定后，可考虑行冠脉造影检查，并可根据具体情况采取 PCI 治疗。患者在病程中因冠脉动脉闭塞无法得到根本性解决，随时有出现心衰加重、恶性心 律失常及猝死可能，要反复向患者家属交待病情。 （存在问题及）改进措施 注意心电图、心功能变化，维持水电解质平衡。科主任签名： 殷屹岗 记录员签名：王梅香2014 年 01 月 05 日 2014-01-05危重病例讨论患者卧床休息，神志清，精神稍好转，自觉胸闷、胸痛好转，无气喘、气 急等不适，无黑朦、晕厥，无畏寒、发热，无咳嗽，为进一步指导治疗，今天 殷屹岗主任医师主持疑难病例讨论，参加人员有：陈铭、王斌主治医师，李学 知、袁伟、王叶宝住院医师

13、，张馨临床药师，王立春护士长。讨论地点医生办 公室。 李学知医师汇报病史：患者，男，88岁，因“反复胸闷胸痛二年，畏寒发热一 天”入院。患者二年前反复出现胸骨后疼痛，疼痛呈压缩性，无明显放射痛， 每次疼痛持续时间一分钟，经休息可缓解，2012-07-27在我科行冠脉造影，结 果提示冠脉三支病变：左主干体部及末端偏心性狭窄80%伴钙化，累及左前降 支开口狭窄90%，累及左回旋支开口狭窄70%；左前降支近段长病变伴重度钙化， 狭窄最重95%，中段狭窄50%，远段无明显狭窄，第一对角支近段瘤样扩张；左 回旋支粗大，管壁不规则，钝缘支次全闭塞；右冠细小，近段狭窄70%，中段 狭窄90%，远段狭窄60%

14、，后降支开口狭窄95%，左室后支无明显狭窄。冠脉起 源正常，呈左优势型分布。建议其行冠脉搭桥术治疗，但患者及其家属要求药 物保守治疗，出院后长期口服“氯吡格雷、拜阿司匹林、美托洛尔、培垛普利、 阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，平时活动后仍有胸闷胸痛症状发 作，近日患者有受凉感冒，出现畏寒、发热，最高体温38摄氏度，至我院门诊 就诊，拟“冠心病 、心绞痛”收入病房。 陈铭主治医师分析病情：患者老年男性，既往长期高血压史，因“反复胸闷胸 痛二年，畏寒发热一天”入院。肌钙蛋白升高，诊断考虑急性非ST抬高心肌梗 死。 王如珠副主任医师分析病情：患者为老年男性，反复发作胸闷胸痛，既往有高 血压病

15、史，心电图有缺血性改变，未见明显的ST段抬高，入院后查肌钙蛋白均 升高，前次冠脉造影明确为冠心病 多支病变，诊断“急性非ST段抬高型心肌 梗死”明确，目前应以药物治疗为主，待病情稳定后可考虑行冠脉造影检查。 张馨药师分析病情：患者诊断考虑急性心肌梗死，在使用抗凝药物及调脂药物 时，注意观察病情变化，防止出现皮肤粘膜出血，及肝损伤。 王立春护士长发言：患者病情危重，随时有可能在心肌缺血的基础上发生心衰 加重、恶性心律失常，甚至猝死可能，要严密观察病情变化。 殷屹岗主任进一步分析病情：同意以上医师的分析意见，患者有冠心病危险因 素，因反复发作胸闷胸痛入院，结合入院后心电图改变、肌钙蛋白、既往冠脉

16、造影结果，患者诊断“冠心病 -急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能I级 （Killip分级）上呼吸道感染”明确，急性非ST抬高心肌梗死不是行急诊PCI 治疗及溶栓治疗的适应症，急性期以药物抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑 块、抑制心肌重构等治疗为主，一般在发病后7-10天左右，心肌损伤标志物基 本恢正常及病情稳定后，可考虑行冠脉造影检查，并可根据具体情况采取PCI治疗。患者在病程中因冠脉动脉闭塞无法得到根本性解决，随时有出现心衰加 重、恶性心律失常及猝死可能，要反复向患者家属交待病情。 上述讨论意见已告知家属，家属表示理解，同意进一步诊疗计划。 病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录 姓名 陈爱华 性别 女 年龄 60 岁 床号 8 住院号 11400314 入院日期 2014-01-03 参加讨论人