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1、中 中 原 原 大 大 學 學 校 校 友 友 證 證 申 申 請 請 書 書 新辦 遺失、毀損重辦 換卡(需附舊卡) 姓 名 學 號 身分證字號 出生日期 民國 年 月 日 畢業系/所 畢 業 年 民國 年 E-mail 請貼彩色 照片一張 照片背面註明 學號及姓名 聯絡地址 電 話： 傳 真： 戶籍/永久地址 電 話： 傳 真： 服務機構 職 稱 公司地址 電 話： 傳 真： 取件方式 自取 掛號寄件地址： 行動電話 校友證申辦注意事項及個人資料使用說明： 1. 限中原大學畢業校友 申辦，終生有效，憑證可享校內停車、運動與圖書資源、推廣課程、招待所住宿等優 惠措施，並可申請使用無線網路，詳
2、情請參閱校友服務中心網頁公告 。 2. 請詳填本申請書，至維澈樓1F出納組櫃台完成繳費後，洽校友服務中心辦理 。委託申辦者請另備委託書與申 請人身分證正反面影本 。通訊申辦者完成劃撥繳費後，將申請表 、照片、身分證正反面影本 及劃撥收據郵寄 至校友服務中心。 3. 申辦費用：新辦 （98年1月後畢業者可免費申辦）、遺失/毀損重辦者手續費為新台幣300元，換卡者150元。 4. 校友服務中心聯絡電話： 03-2651507，地址： 320中壢市中北路200號中原大學 校友服務中心。 5. 個人資料之蒐集與使用，以 作為校刊寄送、校友證製發、校友資料更新及 相關活動訊息傳遞之用 ，並採取安 全妥適之保護措施與銷毀程序，非經申請人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散佈 ，且不作為商業用途 。 本人同意依照 中原大學校友證使用管理辦法 之規定辦理及使用校友證，並 同意提供個人資料作為 校刊寄送、 校友證製發、校友資料更新及 校友相關活動訊息傳遞 之用。 申請人簽名： 日期：民國 年 月 日 收件審核 繳費 /製卡 校友證簽收 資料處理歸檔 核對身分證資料/身分證影本 照片背面註明學號系級/ 照片電子檔收件確認 委託書 郵寄申請登錄 學校收據編號： 卡片內碼： 製卡人： 郵寄申請者電話通知 Excel建檔(Lib) 資料庫更新 15P006-001
