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东营市疾病与工伤（职业病）因果关系鉴定申报表 单位名称 联系人 姓 名 性 别 参加工作 时 间 是否工伤 受伤部位 是 否 初次鉴定 上次鉴定 时 间 上次鉴定 结 论 一寸 近期 彩色 免冠 照片 联系电话 用人单位 详细地址 邮政编码 联系电话 家 庭 详细地址 邮政编码 身份证号码 申请事项 （ ）病与（ ）工伤有因果关系。 工伤（职业 病）医疗情 况（含受伤 时间、部位、 诊疗过程） 本次疾病情 况（含患病 时间、部位、 病种及诊疗 疗过程） 申请人签名或盖章：年 月 日 申报单位印章：年 月 日查 体 记 录 及 诊 断 意 见查体医生签字:年 月 日 医疗卫生 专家组 鉴定意见根据国家、省有关规定， 经医学检查，该同志 病与 工伤 因果关系。专家 1： 专家 2： 专家 3： 年 月 日 劳动能力 鉴 定 委 员 会 鉴定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查， 该同志 病与 工伤 因果关系。（盖章） 年 月 日 注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申 请鉴定应提交下列材料：a、工伤认定书及 复印件；b、工伤医疗病历、检查报告、化验单等有效证明；c、身份证及复印件 1 份。3、受伤部 位的 7 寸彩色照片。4、疾病诊断证明材料。
