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1、1 行政许可告知事项 (社会医疗机构的设置) 一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请 人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承 诺制。 二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。 申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合 法性。如经查实，申 请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行 政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的 行政许可决定。 三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必 须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。 四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构 告知承诺书，并履行承诺书中确定
2、的义务。申请人如不兑现承诺， 行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政 许可决定。 五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设 置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得 设置医疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包 括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开 展医疗活动等）。 六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构 的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设 置社会医疗机构。 七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活动 的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的 承诺对申请人予以查处。
3、卫生局2 申请人承诺书 ( 社会医疗机构的设置)卫生局： 鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会 医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的 条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进 行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所 使用权的证明文件。 （具体承诺附页填写） 二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配 备 本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、 医疗机构基本标准和深圳市医疗机构设置规范的要求 进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位
4、，投资额能满足医疗机构筹建的 需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理 条例和环保部门的要求。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要3 求。 六、申报材料 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。并 承诺当本申请人的评分排序在公布的新增医疗机构数量范 围内时，于 30 日内补交深圳市卫生局社会医疗机构的设置 行政许可实施办法申请材料中第（六）（八）项材料。逾期 不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的 申请资格。 七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳 市
5、卫生局社会医疗机构的设置行政许可实施办法的规定， 行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置 医疗机构筹建批准书。如本申请人在未获得设置医疗机构 筹建批准书的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，可 按无证经营予以处罚。 谨此承诺。 本承诺书一式份，行政许可受理机关、行政许可决定 机关和申请人各一份。申请人（承诺人）签名：年 月 日4 申请人设置诊所具体承诺附表 申请单位(人) 拟设医疗机构名称 主要负责人 地址: 区 。 医疗用房的建筑面积： 平方米。 选 址 基本内容：1、医疗用房为合法建筑；2、医疗用房与生活 用房分开；3、楼下无食品生产经营单位、肉菜市场等； 4、楼上、楼下及附近 20 米以内无幼儿园、小学；5、如医 疗机构建在居民区或住宅楼、商住楼内，主动与社区居 民及业主进行沟通。 临床科室： 科 室 设 置 计 划 医技科室： 申请人（承诺人）签名： 年 月 日5 申请人设置诊所具体承诺附表 总人数： 人；其中：执业医师 人， 护理 人，检验 人，药剂 人，其它 人。 学历情况： 研究生 人，本科 人，大专 人， 中专 人，无学历 人。 人 员 配 备 计 划 职称情况： 正高 人，副高 人，中级 人， 初级 人，无职称 人。 临床诊疗设备： 检验设备： 供应室设备： 医 疗 设 备 配 置 计 划 其它设备： 申请人（承诺人）签名： 年 月 日
