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1、第五章 消化系统重症疾病 第一节 上消化道大出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）系屈氏（Treize）韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合 术后的空肠病变出血亦属此范围。临床上根据出血量分为大出血、显性出血和 隐形出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出 1000ml 或循环血 容量的 20%。其主要表现为呕血和（或）便血，往往伴有血容量减少引起的急 性周围循环衰竭。 上消化道大出血是临床常见的急重症，死亡率约占 7%10%。虽由于急诊 胃镜等检查的逐渐普及与救治条件的改善，失血性休克的死亡风
2、险已趋下降， 但对短期内超过 1500ml 的大量出血、全身代偿功能差、老年伴有严重伴随疾病 等患者仍有较高的病死率。因此，迅速确定病因、出血部位、准确估计出血量 和及时处理，对预后有重要的意义。 一、病因分类 引起急性上消化道大出血的病因很多，依据其发生的部位可分为上胃肠道 疾病性出血、门静脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血、上胃肠道邻近器官 或组织导致的出血和全身性疾病导致的上消化道出血。其中在重症患者以十二 指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位，特别是应激性溃疡常见。 （一）上胃肠道疾病 1食管疾病 食管炎（反流性食管炎。食管憩室炎） ，食管癌，食管消化 性溃疡，食管损伤（物理损伤：食
3、管贲门黏膜撕裂症，器械检查、异物或放射 性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其它化学剂引起的损伤） 。 2胃、十二指肠疾病 消化性溃疡，胃手术后病变（胃肠吻合术后的吻 合口溃疡、残胃炎、残胃溃疡或癌） ，胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，胃血管 异常（血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下哼径动脉破裂） ，十二指肠炎，其它病变 （淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、血管瘤、钩虫病、杜氏病） 。 3空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 1肝硬化 结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 2门静脉阻塞 门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 3肝静脉阻塞 肝静
4、脉阻塞综合征（Budd-Chiari 综合征） 。 （三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1胆道出血 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，肝癌、肝脓 肿或肝动脉瘤破入胆管。 2胰腺疾病 胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 3胸、腹主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病 1血液病 白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性性贫血等。 2尿毒症 3结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，其他血管炎。 4应激性溃疡 严重感染，创伤，烧伤，手术，休克，肾上腺皮质激素治 疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引 起的应激状态。 5急
5、性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等。 二、临床表现 （一）呕血与黑便 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血以后均有黑 便，黑便呈柏油样，粘稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化 铁所致。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。 但在幽门以下如十二指肠病变出血量较大、速度快，血液可反流入胃，除黑便 外也可有呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是由于血液在胃内潴留，经胃 酸作用形成正铁血红蛋白所致。若出血速度快而出血量大，未经胃酸充分混合 而呕出，则为鲜红色。当出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便呈暗红色， 酷似下消化道出血。（二）失血性休克 上消
6、化道大量出血若出血量较大、失血较快、出血不止可致失血性休克， 临床可出现头昏、黑蒙、晕厥、心悸、口渴、出冷汗等一系列组织灌注不足表 现。由于循环血容量迅速减少，患者静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，脉搏细弱， 四肢湿冷，心率加快，血压下降。但在失血性休克早期，血压可因代偿而基本 正常，甚至一时偏高，应注意血压波动、脉压变窄，如不及时抢救，血压将迅 速下降甚至测不出。老年患者器官代偿功能低下，常伴有多种慢性疾病，即使 出血量不大，也可引起多脏器功能衰竭，增加死亡率。 （三）贫血 上消化道大出血后均有急性失血后贫血。在出血早期因有周围血管收缩与 红细胞重新分布等生理调节，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积
7、的数值可无 明显变化。在出血后期，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经 34小时 以上才出现贫血。其程度除失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体 平衡状态等因素有关。 （四）氮质血症 在上消化道大出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓 度增高，称为肠源性氮质血症。一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约 2448小时可达高峰，34日后才降至正常。如临床上无明显肾功能不全证据， 而血尿素氮继续升高或持续超过 34日，可提示上消化道继续出血或再出血。 （五）发热 大量出血后，多数病人在 24小时内出现低热，一般不超过 38.5，可持 续 35日。发病机理可能因循环血容量减少，
8、周围循环衰竭，贫血，血分解蛋 白的吸收等因素原因导致体温调节中枢功能障碍。分析发热还要注意寻找其他 因素，比如有无并发肺炎。 三、上消化道出血的诊断与评估 （一）紧急评估 患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环 衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。重症患者要点患者的意识状态、 气道和呼吸以及血液动力状态进行严密评估。1意识判断 意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者 呕吐误吸，导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。Glasgow 评分在 8分以下 表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。 2气道和呼吸评估 评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻
9、 塞时，采取相应的措施，保持其开放。呼吸评估包括呼吸频率、呼吸节律是否 正常，是否有三凹征等呼吸窘迫的表现，是否有氧合不良的表现。如患者出患 者的呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度明显下降，特别是当使用高流量吸氧仍 不能缓解时，应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血者， 因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用。 4血流动力学状态评估 对上消化道出血患者及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，粗估失 血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。 （见表1） 表1 上消化道出血严重程度分级 分级 失血量(ml) 血压(mmHg) 心率(次/min) 血红蛋白(g/l) 症状 休克指数* 轻度
10、 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 5001000 下降 100 70100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 *休克指数=心率/收缩压 出现以下表现表明患者的血流动力学状态不稳定，应立即开始液体复苏： 心率100次/分，收缩压90 mmHg 或较平时水平下降超过 30 mmHg，四肢末 梢湿冷，出现发作性晕厥或其他休克表现，持续的呕血或便血。 （二）二次评估（全面评估） 大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后，或 初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，进行二次评估。二次评估的内容主 要包括
11、：病史、全面查体和实验室检查等。通过此次评估，对患者病情的严重 程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。1估算出血量 少量出血：并无明显呕血症状及肉眼血便，同时大便和胃液潜血试验均显 示为阳性，黑便的出现一般须每日出血量在 5070ml 以上。 中量出血：主要表现为持续性或间歇性呕血，或者肉眼观察可见明显黑便， 并排除存在循环障碍者。胃内储积血量在 250300ml 可引起呕血，一次出血量 不超过 400ml 时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾储血所补充，并不引起 全身症状。 大量出血：短期内，呕出或排出大量暗红色血或鲜血，并伴随循环障碍。 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无
12、显性出血，应注意。 2判断出血部位 询问病史：详细询问患者或患者家属，了解其相关家族史，观察出血的颜 色、色泽、稠度、出血部位及出血时伴随的症状。慢性、周期性、节律性上腹 部疼痛多提示出血来自消化道溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或 缓解，更有助于消化道溃疡的诊断。中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌 食、消瘦者，应警惕胃癌的可能。有服用阿司匹林等损害胃黏膜的药物、酗酒 史或应激状态者，可能为急性胃黏膜损害。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或慢 性酒精中毒史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲 张破裂所致。 3体征检查 给予患者腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝掌等检查，这些
13、检查有助于肝 硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断与鉴别；同时观察患者锁骨上淋巴 结是否存在肿大现象，这有助于胃癌的诊断。 4实验室检查 实验室检查对于诊断消化道有着重要的作用，检查内容主要有血常规、出 凝血时间、血型、呕吐物或大便的隐血试验、血肌及肝功能、尿素氮等。 5辅助检查 急诊钡餐 因血块干扰影像，且须变换患者体位并按压腹部，急诊钡餐不 适于重症患者，而且影像其它检查的进行，现已很少用于急性上消化道的诊断。 过去使用过的吞线试验等也已不再使用。胃镜检查 可迅速帮助医师确诊，是诊断消化道出血时常用的一种辅助检 查方式，其安全可靠，能发现 X 线钡剂检查时不易察觉的糜烂性胃炎、胃溃疡、
14、贲门黏膜撕裂症等。胃镜检查应于液体复苏治疗、生命体征稳定后进行，需仔 细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处， 这些部位是易遗漏病变的区域 血管造影 内镜检查如无阳性发现，可做选择性动脉造影检查，经股动脉 穿刺置入导管分别进行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，多可明确诊断。当出血 量大于 0.5 ml/min 时能发现造影剂外溢，是最直接的血管造影阳性征象。该技 术对大量出血患者的诊断定位率为 50%72%，但在少量活动性出血或出血停 止时其诊断率却下降至 25%。除了显示活动性出血外，血管造影还能诊断非出 血病灶，如血管畸形和小肠肿瘤等。 胶囊内镜 是一种全新的消化道图
15、像诊断系统，它由类似胶囊的图像捕获 发射系统、体外图像接受系统及图像分析系统三部分组成。 “胶囊”被吞服后， 借助胃肠蠕动，通过消化道，将其连续捕获的图像以数字形式发送至体外，以 备图像还原和观察。主要用于小肠疾病的诊断，缺点是不能操控，对病灶的暴 露有时不理想，也不能取活检及进行内镜下治疗。 放射性核素显影 目前主要采用注射核素 99m Tc 标记的自体红细胞后进行 扫描，当出血量达到 0.050.12ml/min 时扫描即可得到阳性结果。创伤小，可 起到初步的定位作用，对 Merkel 憩室合并出血有较大的诊断价值，可在 24 h 或更长时间内反复扫描，但注射标记物后超过 6 h扫描，假阳
16、性率会增高。 6判断是否存在活动性出血 一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每天排便一次，约 3 天后粪便色泽恢复正常。因此，不能仅从有无黑便来判断出血是否停止。 有下列迹象者，应认为有活动性出血，须予及时处理：（1）呕血或便血 次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，或排出的粪便由黑色干便转为稀便、 暗红血便；（2）经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂 时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动、稍稳定又再下降；（3）红细胞计数、 血红蛋白与血细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液与尿量 足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；（5）胃管抽出物有较多的新鲜血。7出血预后评估 临床上多采用 Rockall 评分系统来进行上消化道出血患者再出血和死亡危 险性的评估。该评分系统将患者分为高危、中危和低危人群，评分5分为高 危，34分为中危，02分为低危（见表2） 。但因变量中有内镜诊断内容， 限制了其在急诊诊疗中的早期应用。 表
