医院门诊日志登记规范

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1、 医院门诊日志登记规范1、 门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。2、 门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容 要保证真实可靠。3、 对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫 情上报后，医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。 4、 对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容 （如：姓名、性别、年 龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详 细住址等），14 岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、 班级等内容。5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改 正。6、年度结束后， 对全年的门诊日志核查无误后，按规定要 求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要

2、做好防水、防火、防盗 等措施，以保证门诊日志的妥善保管。 7、 门诊日志标准：门诊日志包括姓名、性别、年龄、住址、职 业、病名（诊断）、 发病日期、就诊日期、初/复诊九个基本项目，项 目齐全， 计 2 分，每缺一项扣 0.5 分,扣完为止。 8、 门诊日志登记内容包括九个基本项目，其中年龄以岁为 单位（实足年龄），不满周岁以月为单位；地址填写：传染病 要求城市到门牌号，农村到村、组，以能找到该病人为原则；职业按传染病卡片上规定的 18 种职业填写；病名按卫生部 有关要求填写；初诊是指首次到该医生处就诊，复诊是指因 初诊的疾病尚未痊愈再次到该医生处就诊。 标准：九个基本项目均按要求填写，可 视为

3、项目完整， 抽查相关科室 100 人登记，按公式 计算得分：登记完整率（%） =项 目填写完整人数 检查人数100% 。完整率 100%得 4 分；95%完整率100%得 3.5 分；85% 完整率95%得 2.5 分；85%不得分。 9、符合情况（4 分） 抽查门诊日志与挂号量（或处方 笺）的符合情况。 门诊日志与挂号量的符合情况：抽查某科室某天（或 某月）的门诊日志，计算门诊日志登记人次数，再核对挂号 量，按公式计算符合率：符合率（%）=某科室某天（或某月） 门诊日志登记总人次数当日（或当月）挂号量100%。 门诊日志与处方签的符合情况：抽查 30 份以上处方 笺，与相应医生的门诊日志进行

4、核对,若处方签上的病人姓 名与门诊日志一致，则视为符合。按公式计算符合率：符合 率（%）=符合人次数 抽查的处方签总数100%。 符合率 100%得 4 分；95%符合率100%得 3.5 分； 85%符合率95%得 2.5 分；85%不得分。 门诊医生传染病疫情报告制度 1、 门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志 上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年 龄、职业 、 详细地址、 发病日期、诊断日期、14 岁以下儿童家长姓 名等) 职业填写学生或幼托儿童的必须填写所就读的学校或幼儿 园。同时填写传染病报告卡并上报防保科。疫情管理人员接到报 告卡后，要在门诊日志

5、相应位置加盖“疫情已报”章。 2、 门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误 报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。防保科疫情管理人 员每月要认真检查一次门诊日志，避免漏报和错报现象的发生。 3、 对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病 学史，疑似病人确诊后，要及时填写传染病报告订正卡上报防保 科。 4、要做好门诊日志的收集和保管工作，以 备后查。 5、 严格执行传染病报告制度，如果漏报 1 例传染病，处罚当 班医生人民币 50 元，造成重大影响按有关法规依法处理。 住院病人传染病疫情报告制度 1、住院部医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。需报告的传染病要

6、认真填写传染病报告卡，填写内 容要真实、 详细，同 时将填写好的传染病报告卡上报防保科，疫 情管理人员收到传染病报告卡后，要在出入院登记本的相应位置 加盖“疫情已报”章。 2、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时 给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报防保科。防 保科疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报 和错报现象发生。 3、疑似病人确诊后要及时填写传染病报告卡上报防保科。 4、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需 订正的传染病 要及时填写订正传染病报告卡，并上报防保科。 5、要保管好出入院登记本，以备后查。 6、 严格执行传染病报告制度，如果漏报 1 例

7、传染病，处罚当 班医生人民币 50 元，造成重大影响按有关法规依法处理。检验科疫情报告管理制度 1、 检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。 2、 发现传染病病例要填写传染病报告卡。 3、 检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常 值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或 者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送开具化验单的 医生，或者由检验科指定专人填写传染病报告卡。 4、 对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。 5、 传染病报告卡按要求逐项填写，不得有漏项、缺项和逻辑 错误。卡片填好后报送预防保健科

8、或由疫情管理人员收取。6、 责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、 传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电 话通知开具化验单的医生或预防保健科。 7、任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料 有保密的义务。8、 检查发现漏报按有关规定进行处理。传染病病例登记和转诊制度 1、 门诊日志和登记本，包括门（急）诊、 检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书 写规范，14 岁以下儿童必须注明家长姓名。初诊病人，注明“传 染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立 即转传染科门诊或当地传染病医院。 2、 临床科室、 检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记 录项目和内容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间 段内，二者人数相符合。3、 预防保健科应建立全院传染病登记 本，对各科室报告的传 染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。 4、 不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑 似病例时，要认真、 详细地做好登记，及 时填写传染病报告卡并 转到本院的传染科或当地传染病专科医院。