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1、选题理由改革开放以来，我国农村合作医疗作为农民唯一的医疗保障，几经起落，其形式和制 度都发生了很多变化。新世纪伊始，新型合作医疗制度担负起农民医疗保障的重任，而要 缓解农村医疗保健中存在的困难，还有很多问题需要解决。 实践过程 走访乡镇医院、村卫生室,老人院，询问情况，查资料，并到农家中进行了解，以问卷方式 了解农民的真实想法，在调研中，发现新型农村合作医疗制度实施后，取得了一定的社会 效益，受到了大部分农户的认可，但也暴露出不少问题。 实践总结调查分析了新型农村合作医疗制度在医院运行现状及制度实施的成效，指出其存 在的问题 详细内容 随着经济体制改革的深化和公共财政体制的建立，中国的公共卫生
2、体制建设取得了一 些突破性的进展，但主要局限于城市，而广大农村的公共卫生问题还没有引起广泛的关注。 作为公共卫生体制的核心内容，医疗保障体制得到了各级政府的特别重视。 中国关于农村公共卫生体制的研究始于 20 世纪 50、60 年代的农村合作医疗体制，主 要适用于计划经济体制的需要。以社会主义市场经济体制为背景，探讨中国农村公共卫生 体制构建问题的研究非常有限，已有的研究也只局限于农村传染病防治等相关问题。20 世 纪 80 年代之后，以市场化为导向的改革使得原有的农村合作医疗体系逐步瓦解，尤其是地 方财政分权体制改革，致使农村乡村没有财力保证原有合作医疗体系正常运转，因此，农 民“因贫致病、
3、因病返贫” 问题日渐突出。2003 年的“ 非典” 虽然没有波及广大农村，但各地 的血吸虫、禽流感等传染病又在蔓延，单靠农民自身的力量无法解决上述问题。因此，重 新构建新型农村医疗保障制度的重任已迫在眉睫。中国是一个具有近 9 亿农民的发展中大国，建设农村医疗保障制度既不能走发达国家 的老路，也不可能照搬目前城市依赖国家和社会救济的传统保障模式，应立足于农村，鼓 励农民从自助走向互助，以合作的力量为主，配之于国家和社会的一定扶助。这是一种由 政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，集体和政府多方筹资、以大病统筹为主的农 民互助型医疗保障制度。2003 年江苏省开始试点推广新型合作医疗，建立起了
4、以大病统筹 为主的新型农村合作医疗制度并取得了初步进展。试点至今，新型农村合作医疗制度已经 推行了近四年，在实施过程中还存在哪些问题？农民还有哪些愿望和要求？如何才能使新 型农村合作医疗制度保持持久的生命力？ “医疗负担重，只能保吃饭，不能谋发展。 ”人员工资，县财政只承担很少一部分，绝 大多数要靠医疗收入来弥补。虽然近两年各地政府都不同程度的加强了对农村公共卫生的 资金投入，但相对于巨大的需求量，仍然显得捉襟见肘，在经济欠发达地区这一问题尤为 突出。医疗机构的经营目的发生了转移，致使“诱导消费“ 成为可能，不可避免地带来看病 价格的居高不下和医药费用的虚高。建立新型农村合作医疗制度是一项系统
5、工程，政策性强、涉及面广、工作难度大。尽 管国家及省有文件要求“ 合管办”的人员和工作经费要纳入同级财政预算，但目前我省大多 数县尚未落实，已发生的费用大都靠卫生事业经费垫付，因而直接影响到其它工作的正常 开展。在乡镇一级，合管办一无编制、二无经费，也难以承担面广量大的结报任务。一些 县委托商业保险公司经办支付业务，这种做法可以探索，但前提是政府要提供一定的工作 及启动经费。近几年来一直被列为农村死亡原因之首的恶性肿瘤，前期治疗费用就高达 10 万元之多， 后期治疗一年至少 30 余万元。如此之大的医疗费用支出，两万元的封顶报销对人均收入只 有 1000 多元的农民来说作用有限，再加上现在乡镇
6、医院医疗设施不完善，农民真正有了重病多会到医疗服务比较完善的大城市医院治疗。几乎各地的合作医疗报销制度都规定，在 非指定医院就医不予报销或调低报销比例，农民自付比例加重。新型合作医疗制度本来的初衷是解决大病致贫问题，在实施过程中，对小病也给予报 销则是为了加大参合农民受益面，提高农民参合积极性。但是，由于报销人员和审核员的 信息不对称，再加上职能部门工作人员长期养成的官僚作风，办事人员常常会借各种理由 刁难报销农民。农民看小病的费用报销手续繁琐、复杂。哪些可以报销，哪些不可以报销， 很多农民并不十分清楚，使得农民抱怨很多。如此一来，承诺报销小病的办法不但没能提 高农民参保的积极性，反而使很多农
7、民有种上当受骗的感觉。如果这种现象不能得到及时 的解决，农民对合作医疗的信任度将会降低，长此以往，新型合作医疗的发展前景令人堪 忧。作为合作医疗资金来源的另一主体，农民个人缴费在整个资金筹集过程中有着很大影 响。在对“参加合作医疗每年能够承受的费用金额” 调查中，南北差异也比较大。卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的 重要标志。但在调查中我们发现，许多基层卫生机构的医疗卫生人员学历不高，有的甚至 没有接受过正规的专业培训。基层医疗卫生机构从业人员的这种学历结构，直接影响了其 医疗服务水平，使得许多村级医疗卫生机构沦为农民买药的药店，间或为年老体弱者提供 简
8、单的上门打针挂水服务，不能满足农民的医疗服务需要。经济发展水平是影响新型农村合作医疗制度建立的根本因素。首先，经济发展水平从 总体上制约了当地的财政收入总额，必然也影响财政对农村医疗卫生的投入；其次，经济 发展水平的南北差异，也使得农村合作医疗制度建设出现明显的“二元性”。 目前，中国城乡所呈现的二元社会结构一时还难以改变，这不仅导致城乡居民在人均 收入上的差距日益拉大，而且也导致了城乡居民在公共卫生服务方面得到的服务差距过于 悬殊， “70% 的农村人口，只得到不足 20% 的卫生费用” 。城镇居民在医疗卫生上拥有的社会 资源、享有的社会福利、支付的卫生服务能力等方面存在着明显差异。 目前，
9、施行的新型合作医疗坚持以农民自愿参加为中心，体现了“以人为本”的执政思 想。但是国家对新型合作医疗没有建立有效的筹资机制，使得新型农村合作医疗缺乏稳定 的资金来源，在坚持农民自愿参加的前提下，在实际操作中，基层干部一般采取只好逐门 逐户边做工作边收取的方法，但由于农民对新型农村合作医疗的认识程度不同，导致筹资 时间长、成本高、效率低，影响了基层干部的筹资时积极性，有的干部存在畏难情绪。还 有一些乡村干部为了完成任务，工作方法简单粗暴，挫伤农民参合的积极性。有些地方采 取集体垫支、包干方式筹集资金，筹资效率是提高了，但又不利于培养农民主动参合的意 识。 市场经济是法制经济，法律的颁布与执行为农村
10、合作医疗制度的推行奠定法制的基础。 但农村合作医疗试点基本上是在各级政府以及合作医疗管理办公室制定的规章制度约束下 进行的，并没有正式的合作医疗法规作规范。部门规章条例虽然可在一定程度上起到约束 作用，但对农村合作医疗的约束仍是有限的。这样，难免会造成制度在长期运行中缺乏法 律依据，以及出现权力部门破坏规章制度的行为，对新型农村合作医疗事业的持久发展造 成不利影响。 农村卫生事业的发展，新型合作医疗的运作，关键还是靠人。而目前农村医疗卫生人 员学历较低、人才匮乏，因此，要改革人才培养模式，强化继续教育制度。一是要定向培 养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农
11、村服 务。由国家安排专项资金，委托高校定向为农村培养全科医生，或由高校与地方政府联合 举办面向农村的学员进修班，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作，提高农 村医疗卫生机构医护人员的学历层次。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操 作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职乡村医生的全科医学教 育和培训, 鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育。 及时、足额地领取到医疗补助，可以在很大程度上增加农民对新型农村合作医疗制度 的认同感和参与程度。尤其是在制度开始初期，取得农民信任显得尤为重要。
12、及时报销小 额费用，可以通过把补偿过程转入管理部门的内部循环系统完成。如由财政统一拨款建立 合作医疗信息系统，在各个定点医疗机构实现计算机联网，对参保农民建立家庭名册、健 康状况、结算补偿金额等基础性数据，农民可随时查看。当农民住院看病时，直接按规定 实行电脑结算，扣除补偿部分后再收费。补偿部分由医疗机构定期汇总统计上报，由相关 部门与医疗机构进行结算，简化农民的报销手续。 严格控制医疗费用的过快增长和不合理支出，是新型合作医疗成败的重要条件和关键 因素。目前，农民的看病难、看病贵，一个极其重要的原因就是：农民的收入水平和支付 能力，较城镇职工差异悬殊，但是，农民需要支付的医疗服务价格却与城镇
13、职工相同，出 现农民支付需求不足与医疗卫生服务供给滞销的两难困境。而建立农村合作医疗，可以提 升农民的医疗需求支付能力，但可能会拉动医疗消费价格进一步提升，继而抵消或损失合 作医疗制度的效率。因此，必须对农村医疗卫生服务价格实施统一、公开、透明的价格制 度，由政府施以强有力的干预，有效控制医疗消费价格的虚高和抬高。 现阶段的农村医疗保障的费用控制，可以从以下三方面来控制：（1）完善和加强“总 量控制，结构调整” 政策方案的实施，该方案在 20 世纪 90 年代曾经取得过较好的效果，但 由于推广落实不力，使政策没有达到预期的目标。 （2）在农村医疗卫生机构积极推广“按病 种付费”的政策措施，其实
14、质是按病种实行病种“ 包干” ，超支不需要患者再付费，节支归属 于医疗服务提供方，这是国际上通行的医疗保障部门控制医疗费用、避免过度服务的政策 （3）施行“降低成本、综合目标控制” 策略，围绕成本目标控制，建立健全医药费用信息公 示制度，强化制度机构定向监控，建立合理用药、合理检查、合理治疗制度，推进医院信 息化管理，给农民带来真正的实惠。 资金筹集是办好新型农村合作医疗的基础。筹集资金要广开渠道：一是向农民筹资， 如在农民自愿和知情的前提下，农民个人缴纳的资金可从政府对农户粮食直补费用中扣缴， 或采取滚动筹资等，从而降低筹资成本。当然在筹资过程中要与农户签订合同，开具统一 的收费发票，做到手
15、续齐全、责任清楚；二是向政府筹资，建议增加省财政扶持苏北、苏 中地区的力度，对苏北非财政转移支付县、农业人口较多的市辖区和苏中经济困难的非转 移支付县，应该首先合理确定地方各级财政负担比例，然后省级财政再予以一定金额的补 助，以推动这类地区更好地开展合作医疗工作。此外，针对目前农村的实际情况，政府还 可以考虑通过调整税收的使用方向、开征社会保障税、发行彩票和建立合作医疗基金等方 式，为农村合作医疗筹集资金。经济发达的农村应鼓励农民参加商业保险，逐步形成家庭 保障、新型农村医疗合作和商业性医疗保险互为补充的多元化保障新格局，将民政、卫生、 残联、妇联、卫生扶贫等用于医疗救助的资金有机融合在一起，
16、使农民获得适合其预期与 经济承受能力的医疗服务。 政府要依靠行政手段，针对农民对新型合作医疗的认识不足问题，改革宣传教育手段， 把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权力与义务以及报销和管理办法等，通过广播、 电视、报纸、网络或其他方式详尽地宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新 型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型 农村合作医疗。乡镇干部要从宣传发动阶段开始，抓实基础工作，打牢群众基础，既要让 群众充分了解合作医疗的先进性，又要认真听取群众的意见，把“人人为我，我为人人”、 “ 利益共享，风险共担” 的道理讲透，变农民“ 要我保” 的观念为“ 我要保”。在工作中要讲究实事求是，把报销范围和比例对农民讲清，不能过分夸大合作医疗的作用，以免农民期望 值过高，使结果适得其反。 国家应尽快出台农村合作医疗方面的法律法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建 设。通过制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保 险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务； 规定资金使用办法等。
