肾内科诊疗常规

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1、 肾内科常见病诊疗常规肾内科2015-07-01 目 录 1、慢性肾衰竭诊疗常规 二、急性肾功能衰竭诊疗常规 三、急性肾小球肾炎诊疗常规 四、继发性肾小球肾病的诊疗常规 五、尿路感染诊疗常规 六、急进性肾小球肾炎诊疗常规 七、慢性肾小球肾炎诊疗常规 八、肾病综合症诊疗常规 九、血液透析诊疗常规1、慢性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严 重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减 退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌 功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗，最终将

2、进入到肾 脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。【诊断要点】 1、主要表现：在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生 肌酐清除率下降，尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能 适应机体最低要求时，尿毒症症状就会逐渐表现出来，且症状复杂，可累及全 身各个脏器。 1）泌尿系统表现：部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿，可 有腰酸困痛，排尿困难，尿潴溜，夜间尿量常多于日间尿量，尿量逐渐减少甚 或尿闭等症状。 2）消化系统表现：可出现食欲不振，恶心欲呕，口有尿臭味，口舌糜烂，严重 时可有恶心呕吐，不能进食，消化道出血等症。 3）精神神经系统表现：精神萎靡、疲乏、头晕

3、、头痛，可出现下肢痒痛或”不 安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适)，晚期出现 嗜睡、烦躁、谵语，甚至抽搐、昏迷。4）心血管系统表现：常有高血压，心力衰竭，心律紊乱。严重者可出现心包积 液，甚至发生心包填塞。 5）造血系统表现：贫血常为首发症状，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齿衄甚或发 生呕血、便血、血尿等出血倾向。 6）呼吸系统表现：呼出的气体有尿味，易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。 7）皮肤表现：皮肤干燥、脱屑，部分患者皮肤较黑，呈弥漫性黑色素沉着。也 可有白色“尿素霜”沉着，并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。 8）电解质平衡紊乱：低钠血症和钠潴留：表现疲乏无力，表情淡漠

4、，严重时 恶心呕吐，血压下降；反之，钠的摄入过多则会潴留体内，引起水肿，高血压， 心力衰竭等。低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进：幼年病人会产生 佝偻病，成人则出现肾性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化 症及转移性钙化等。代谢性酸中毒：有轻重不等的代谢性酸中毒，表现疲乏 软弱，感觉迟钝，呼吸深长，甚至昏迷。 9）免疫系统功能低下，易继发感染。 10）可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。 2、检查 1）尿蛋白：随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、 白细胞和管型，尤其是蜡样管型。尿比重低或等张，多固定在 1.0101.012。 2）血常规：血红蛋白(HG

5、B)常133mol/L。血浆蛋白正常或降低。 电解质测定可出现异常，可有血钙偏低而血磷升高，血钾、血钠可高、可低或 正常。血 pH 或二氧化碳结合力(CO2CP)降低，轻者在 22.016.0mmol/L；重者 可降至 4.5mmol/L 以下。 4）肾功能测定：肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低，尿浓缩稀释试验 均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。 6）其他检查：泌尿系 X 线平片或造影、B 超，有助于病因诊断。 【临床分期】1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期)：GFR/或 Ccr8050ml/(min/1.73m2)，BUN 正常或28mmol/L，Scr707m

6、ol/L。有严重尿毒症症状。 【治疗方案及原则】 1、饮食治疗：疾病早期即开始应用，以延缓肾功能进一步恶化。主要包 括低蛋白饮食加必需氨基酸，根据 GFR/Ccr 值适当调整，以不产生负氮平衡为 原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱，此法可以纠正氨基酸的代 谢紊乱，还可以改善蛋白质的营养状况。 2、一般治疗 1）治疗原发病，控制蛋白尿：蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果，还是病情进展 的独立危险因素。 2）控制感染：根据 GFR/Ccr 值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。 3）降低血压，靶值 BP354mol/L 时慎用)，血管紧张素受体阻断剂(ARB)的科素亚 50mg 口服， 每日 1次

7、，钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文 5mg 口服，每日 1次，可单用或联 合应用。 4）纠正贫血：靶值 HGB90g/L 当 Hct30Vol%时，即用促红细胞生成素(EPO)， 每次 30006000U，23 次/周，同时补充铁剂、叶酸、维生素 B12 等。225、降脂治疗：高脂血症导致肾功能减退，与肾病恶化形成恶性循环。 降低血脂可降低周围血管阻力，增加心排出量，改善内皮细胞功能，从而提高GFR。5）对症处理：如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，降低血 脂，控制血糖，解除梗阻等。适当补充维生素 B、C、D、E 和 Zn 等微量元素。 a、纠正代谢性酸中毒：轻症CO2CP 在 201

8、5.7mmol/L(4535vol/d1)可 予碳酸氢钠片，12g口服，每日 3次；若血钙低者，可用碳酸钙，510g/d， 既可减轻酸中毒，又可提高血钙水平。重症CO2CP 降至 13.5mmol/L(4535Vol/d1)者，应静脉补碱，可选用 5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸 钠。 b、纠正水电解质平衡失调：有明显脱水，又无严重高血压，心脏扩大及心 力衰竭者，可补充 5%葡萄糖生理盐水 10002000ml，静脉滴注；有严重高血 压、心脏扩大及心力衰竭者，补充 5%葡萄糖液 10002000ml，静脉滴注。有 明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者，应限制液体入量(每 日入量可按

9、患者前 24小时的尿量加 500ml 计算。发热患者体温每升高 1另加 100ml)。 c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂，尽量不使用静脉补钾。少尿或 无尿等因素引起高血钾时，常用 10%葡萄糖液 300ml 加普通胰岛素 15U 和(或)5%碳 酸氢钠溶液 200ml，静脉滴注；若出现心律失常，采用 10%葡萄糖酸钙 1020ml，静脉缓慢注入。 d、利尿疗法：常用袢利尿剂如呋塞米，从一般剂量开始，可达 160320mg/d，使每日尿量达 1500ml 以上，710天后血中尿素氮有时可明显 下降。但当 GFR10ml/(min/1.73m2)时，对利尿剂反应差，利尿疗法往往无效， 可扩容

10、后利尿。 3、肾脏替代治疗：肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的 惟一有效的方法，其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。二、急性肾衰竭诊疗常规： 【概述】 急性肾衰竭(acute renal failure ARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时 至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害 的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升 高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50患者有少尿 (400mld)表现。 急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死 (ATN)是肾性急性肾衰

11、竭最常见的类型。【临床表现】 1起始期此期患者常遭受一些已知 ATN 的病因，例如低血压、缺血、脓毒病 和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。 2维持期又称少尿期。典型的为 714天，但也可短至几天，长至 46周。 肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。但也可短至几天，长至 46周。 (1)急性肾衰竭的全身并发症1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消 化道出血。2)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、 咳嗽、憋气、胸痛等症状。3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心 力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留，

12、电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律 失常及心肌病变。4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症 状。5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱1)代谢性酸中毒2)高钾血症3)低钠血症 3恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达 30005000ml，或更多。通常持续 13周，继而恢复正常。【诊断要点】 1病因的存在。 2临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突 然发生少尿，24小时尿量在 400ml 以下，此为少尿型，ARF，最常见。患者常 有尿毒症症状，习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和

13、恢复期。 3实验室检查 血液检查：血浆肌酐和尿素氮进行性上升。 尿液检查：尿常规发现尿蛋白(+)，尿比重降低、尿钠含量增高。【治疗方案及原则】 1纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。 2维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量， 可按前一日尿量加 500ml 计算。 3饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重 35kcal，主要由碳 水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为 08g(kgd)。尽可能地减 少钠、钾、氯的摄入量。 4高钾血症血钾超过 6.5mmolL，心电图表现为 QRS 波增宽等明显的变化时， 应予以紧急处理。 5代谢性酸中毒应

14、及时治疗，如 HCO3-低于 15mmolL，可选用 5碳酸氢 钠 100250ml 静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开始透析。 6感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。 7心力衰竭 ARF 对利尿剂和洋地黄药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。 8透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选 择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。 三、急进性肾小球肾炎诊疗常规： 【概述】 急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性 急性肾衰竭为特征，病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多为急骤起病， 主要表现为少尿或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红 细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能 进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归： 在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现；肾功能损害的进行速 度较慢，在几个月或 1年内发展为尿毒症；少数病人治疗后病情稳定，甚至 痊愈或残留不同程度肾功能损害。 【病因】 （1）原发性肾小球疾病