2012年护理质量检查标准160分_调查报告_表格模板_应用文书

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1、1 湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则 （护理质量检查标准160 分） 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1、医院组织领导（15分） 1.1医院高度重视 优质护理服务工作， 切实加强组织领导 （6分） 1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分） ； 1.1.2.领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门（1分） ； 1.1.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施，医院领导定期进行行政查房，协调 相关部门解决问题（1分） ； 1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究

2、改进措施（1分） ； 1.1.5.医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极创建护理文化品牌，营 造创建优质护理服务的氛围(1分)； 1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费) (1分)。 检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表 等。 1.2建立完善的护 理管理组织体系， 落实护理管理职责 (6分) 1.2.1.根据护士条例和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护 理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分)； 1.2.2.护理部分工合理，职责明确，有体现护理工作深入临

3、床具体措施(1.5分)； 1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理服务工作定期进行检查考核(1.5分)； 1.2.4.制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实行护士长绩效 挂钩（2分） 。 检查方法：查阅有关文件；抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情2 况；抽查2名护士长，询问护理部、科护士长深入临床情况。 1.3制订并落实工 作方案（3分） 1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划，近期护理工作目标、月工作安排(1分)； 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案（1分)； 1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关

4、政策、保障措施（1分） 。 检查方法：查阅相关文件资料。 2、职责制度落实(10分) 2.1建立健全护理 工作规章制度、 规范及标准 (3分) 根据责任制整体护理要求和临床护理实践指南（2011版) ，制定与完善以下内容： 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)； 2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)； 2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。 检查方法：随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况，是否能体现责任制整 体护理和指南的要求。 2.2制订并落实各 级护理人员的培训 与考核制度(5分) 2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案

5、或培训计划(1分)； 2.2.2.院内年培训率达到100，院外培训率20（1分)； 2.2.3.护士在职培训应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定 (2分)； 2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。 检查方法：查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位 护士、新护士的培训制度。 2.3规范执业人员 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分)；3 管理(2分) 2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分)； 2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作（0.5分)；

6、 2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。 检查方法：随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员 及护工工作情况。 3、人力资源管理(35分) 3.1制订护士分层 级管理制度，体现 能级对应(5 分) 3.1.1.实行护理岗位管理，按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用，根据患者病 情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分)； 3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)； 3.1.3.每一层级护士均对工作负责，依法执业(1分)； 3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。 检查方法：查阅有关

7、文件；抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平。 3.2建立护士岗位 责任制，探索实施 护士的岗位管理 （5分） 3.2.1.制定各级各类护理人员岗位职责和工作流程(2分)； 3.2.2.制定各级各类护理人员量化考核指标（1.5分)； 3.2.3.制定各级各类护理人员工作质量考核标准(1.5分)。 检查方法：查阅护理人员职责、工作流程及各级各类护理人员考核标准。 3.3建立并完善科 学的绩效考核制度， 调动护士工作积极 性(8分) 3.3.1.根据责任制整体护理要求，制定与完善护士绩效考核制（2分)； 3.3.2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作量(数量、技术难度等)

8、、工作效 果(质量、患者满意程度、工作表现、工作态度、协作精神)等(2分)； 3.3.3.将绩效考核结果与护士的薪酬分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合(2分） ； 3.3.4.绩效考核指标应体现按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬(2分)。 检查方法：查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；询问3位不同级别护士对绩效 考核的满意程度。 3.4根据医疗护理 3.4.1.临床一线护士占全院护士总数的比例95(1分)； 4 工作量、患者病情 动态和床位使用率 (加床情况)，科学 配置护理人力资源 (8分) 3.4.2.全院病房护士数与实际患者之比0.4：1；一级护理患者平均比例为60以

9、上的病 房，注册护士与患者之比0.6：1(2分)； 3.4.3.ICU护士与患者之比达到2.53.1(1分)； 3.4.4.手术室护士与手术床之比3:1(1分)； 3.4.5.母婴同室、新生儿护士与患儿之比0.6：1(1分)； 3.4.6.NICU、PICU护士与患者之比达到1.51.8：1(1分)； 3.4.7.病房夜班实行双人在岗值班，尤其是一级护理病人较多的科室，确保2名以上的护士 夜间值班(1分)。 检查方法：查阅护理人力资源配置方案、各科室的护士配置；抽查3个加床最多科室人力配 置情况。 3.5统筹调配护士 人力，满足临床工 作需要(5分) 3.5.1.护理部动态管理全院护士人力资源

10、信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分)； 3.5.2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，对全院护士进行弹性调配(1分)； 3.5.3.科护士长、病区护士长分别可以在科室及病房层面调配护士(1.5分)； 3.5.4.建立机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时进行调配(1.5分)。 检查方法：查阅护士岗位设置及分布、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。3.6加强护士培训， 促进护理专业化发 展（4 分） 3.6.1.建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、 省级专科护士培训率5，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇

11、 （2分） ； 3.6.2.发挥专科护士作用，专科(或具有一定专长)护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进 行护理方面的专科咨询(2分)。 检查方法：查阅护理部及病区相关资料；随机询问2名专科护士；查看有关现场。 4、临床护理服务(50分) 4.1病房管理有序 (5分) 4.1.1.病区住院环境整洁、安静、舒适、温馨、安全(1分)： 4.1.2.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分)；5 4.1.3.注重对患者隐私保护，杜绝男女混居现象(1分)； 4.1.4.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分)； 4.1.5.陪伴和探视人员管理有序，陪护率20(1分)。 检查方法：查阅相关制度；

12、实地查看3个病区。 4.2公示并落实服 务项目(3分) 4.2.1.根据综合医院分级护理指导原则(试行) ，结合科室专科实际，细化分级护理标准 和服务内涵(1分)； 4.2.2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分)； 4.2.3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示(1分)。 检查方法：实地查看3个病区的有关情况。 4.3改革护理分工 方式，实行责任制 整体护理模式(8分) 4.3.1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工(2 分)； 4.3.2.责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者(2分)； 4.3.3.每名责任护士平均负责

13、患者数量不超过8人(2分)； 4.3.4.根据患者病情和护士的意愿科学合理地实施弹性排班，减少交接班次数，保证夜班、 节假目的护理人力配置(2分） 。 检查方法：抽查内科、外科各2个病区的排班，1个病区未体现责任制整体护理模式的，扣 4分；每个病区询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况。 4.4全面落实责任 制整体护理工作职 责(22分) 4.4.1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等(5 分） ； 4.4.2.护理服务体现对患者的人文关怀，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护 理服务(2分)。 4.4.3.责任护士应每天评估与掌握

14、所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指 导和心理护理： (1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师(2分)； (2)主要诊断、第一诊断(1分)； 6 (3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理状况等(2分)； (4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期(2分)； (5)主要辅助检查的阳性结果(1分)； (6)主要护理问题及护理措施(1分)； (7)病情变化的观察重点(2分)。 4.4.4.患者的护理级别和病情、自理能力相符(2分)； 4.4.5.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，参与并指导重点病人的临床护理 工作，实

15、施有效管理(2分） 。 检查方法：抽查内科、外科各2个病区，请每个病区2位责任护士陈述每日工作内容和流程， 每人缺一项扣l分；对照病历抽查内科、外科各2个病区各2名责任护士，对所负责3名患 者情况的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名护士长。 4.5不断提高患者 满意度（5分） 4.5.1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意度95(2分)； 4.5.2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高(1分)； 4.5.3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施(1分)； 4.5.4.对患者的投诉及时进行调查处理(1分)。 检查方法：询问3名患者；查阅2012年3月7月满意度调查资料和改进措施的记录与落 实情况；查阅投诉的调查处理记录。 4.6规范护理文件 书写(4分) 4.6.1.制订医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准(0.5分） ； 4.6.2.完善各专科护理记录，突出专科特点(0.5分)； 4.6.3.采用表格式护理文书，书写客观、真实、及时、完整、字迹清晰、使用医学术语(1 分)； 4.6.4.护士书写时间每班应少于30分钟(1分)； 4.6.5.护理部定期对全院护理文书进行质量检查、分折评价、指导改进(1分)。 检查方法：查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录；询问2名护士，任17 名护