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1、 江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“82”特别重大爆炸事故调查报告2014 年 8 月 2 日 7 时 34 分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即 4 号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成 75 人死亡、185 人受伤。依照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）规定的事故发生后 30 日报告期，共有 97 人死亡、163 人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49 人，尚有 95 名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失 3.5
2、1 亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理立即作出重要批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受习近平总书记、李克强总理委派，8 月 2 日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援，全力开展对受伤人员的救治，调动全国数十名专家支持医疗救助工作，到 11 家医院慰问受伤人员，对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。 依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法
3、律法规，经国务院批准，8 月 4 日，成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长，安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“82”特别重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情
4、况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况(一)事故单位情况。1.企业概况。中荣公司成立于 1998 年 8 月，是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业，位于昆山开发区南河路 189 号，法人代表吴基滔（中国台湾人）、总经理林伯昌（中国台湾人），注册资本 880 万美元，总用地面积 34974.8 平方米，规划总建筑面积 33746.6 平方米，员工总数 527 人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工，主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀
5、等，设计年生产能力 50万件，2013 年主营业务收入 1.65 亿元。2.建设情况。该公司于 1998 年 8 月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年 9 月开始一期建设（电镀车间、前处理车间、宿舍）。2002 年 5月进行二期建设（2 个抛铜车间）。2004 年 6 月开始三期建设（4个厂房、办公楼及毛坯检验区），其中 4 号厂房为本次事故厂房，该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计，江苏省涟水县建筑安装工程公司承建，2005 年投入使用。（二）事故车间情况。1.建筑情况。事故车间位于整个厂区的西南角，建筑面积 2145 平方米，厂房南北长 44.24 米、东西宽 24.24 米，两层钢
6、筋混凝土框架结构，层高4.5 米，每层分 3 跨，每跨 8 米。屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为砖墙。厂房南北两端各设置一部载重 2 吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯，每层北端设有男女卫生间，其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门（4 米4 米）2 个，地面为水泥地面，二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间，共设计 32 条生产线，一、二层各 16 条，每条生产线设有 12 个工位，沿车间横向布置，总工位数 384 个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌（中荣公司总经理）自己完成。事故发生时，一层实际有生产线 13 条，二层 16 条，实际总工位数 34
7、8 个。打磨抛光均为人工作业，工具为手持式电动磨枪（根据不同光洁度要求，使用粗细不同规格的磨头或砂纸）。3.除尘系统。2006 年 3 月，该车间一、二层共建设安装 8 套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩，每 4 条生产线 48 个工位合用 1 套除尘系统，除尘器为机械振打袋式除尘器。2012 年改造后，8 套除尘系统的室外排放管全部连通，由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包（设计、设备制造、施工安装及后续改造）。4.工作时间及人员配置。事故车间工作时间为早 7 时至晚 7 时，截至 2014
8、年 7 月 31 日，车间在册员工 250 人。（三）事故发生时现场人员情况。现场共有员工 265 人，其中：车间打卡上班员工 261 人（含新入职人员 12 人）、本车间经理 1 人、临时到该车间工作人员 3 人。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过。2014 年 8 月 2 日 7 时，事故车间员工上班。7 时 10 分，除尘风机开启，员工开始作业。7 时 34 分，1 号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成 47 人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28 人，185 人受伤，事故车间和车间内的生产设备被
9、损毁。（二）救援及现场处置情况。8 月 2 日 7 时 35 分，昆山市公安消防部门接到报警，立即启动应急预案，第一辆消防车于 8 分钟内抵达，先后调集 7 个中队、21辆车辆、111 人，组织了 25 个小组赴现场救援。8 时 03 分，现场明火被扑灭，共救出被困人员 130 人。交通运输部门调度 8 辆公交车、3 辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口，防止消防废水排入外环境，并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品，防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后，立即启动了应急预案，省委书记罗志军、省长李学勇，
10、省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动 120 余人投入事故救援和伤员救治工作。（三）医疗救治和善后处理情况。地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作，面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况，克服困难，集中力量，调动各方
11、医疗专家、器械、药品等，投入救治工作。三、事故原因和性质（一）直接原因。事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1 号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。原因分析：由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。1.可燃粉尘。事故车间抛光轮
12、毂产生的抛光铝粉，主要成分为 88.3%的铝和10.2%的硅，抛光铝粉的粒径中位值为 19 微米，经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘，粉尘云引燃温度为 500。事故车间、除尘系统未按规定清理，铝粉尘沉积。2.粉尘云。除尘系统风机启动后，每套除尘系统负责的 4 条生产线共 48 个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内，由滤袋捕集落入到集尘桶内，在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉，在抛光过程中具有一定的初始温度，比表面积大，吸湿受潮，与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后，在集尘桶上方形成一定的负压，加速了桶内铝粉的放热反应，温度升高达到粉尘云引燃温度。（
13、1）铝粉沉积:1 号除尘器集尘桶未及时清理，估算沉积铝粉约20 千克。（2）吸湿受潮:事发前两天当地连续降雨；平均气温 31，最高气温 34，空气湿度最高达到 97%;1 号除尘器集尘桶底部锈蚀破损,桶内铝粉吸湿受潮。（3）反应放热：根据现场条件，利用化学反应热力学理论，模拟计算集尘桶内抛光铝粉与水发生的放热反应，在抛光铝粉呈絮状堆积、散热条件差的条件下，可使集尘桶内的铝粉表层温度达到粉尘云引燃温度 500。桶底锈蚀产生的氧化铁和铝粉在前期放热反应触发下，可发生“铝热反应”，释放大量热量使体系的温度进一步增加。放热反应方程式：2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H24Al+3O2=2Al2O
14、32Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe4.助燃物。在除尘器风机作用下，大量新鲜空气进入除尘器内，支持了爆炸发生。5.空间受限。除尘器本体为倒锥体钢壳结构，内部是有限空间，容积约 8 立方米。（二）管理原因。1.中荣公司无视国家法律，违法违规组织项目建设和生产，是事故发生的主要原因。（1）厂房设计与生产工艺布局违法违规。事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层。事故车间生产工艺及布局未按规定规范设计，是由林伯昌根据自己经验非规范设计的。生产线布置过密，作业工位排列拥挤，在每层 1072.5 平方米车间内设置了 16 条
15、生产线，在 13 米长的生产线上布置有 12 个工位，人员密集，有的生产线之间员工背靠背间距不到 1 米，且通道中放置了轮毂，造成疏散通道不畅通，加重了人员伤害。（2）除尘系统设计、制造、安装、改造违规。事故车间除尘系统改造委托无设计安装资质的昆山菱正机电环保设备公司设计、制造、施工安装。除尘器本体及管道未设置导除静电的接地装置、未按粉尘爆炸泄压指南（GB/T15605-2008）要求设置泄爆装置，集尘器未设置防水防潮设施，集尘桶底部破损后未及时修复，外部潮湿空气渗入集尘桶内，造成铝粉受潮，产生氧化放热反应。（3）车间铝粉尘集聚严重。事故现场吸尘罩大小为 500 毫米200 毫米，轮毂中心距离
16、吸尘罩 500 毫米，每个吸尘罩的风量为 600 立方米/小时，每套除尘系统总风量为 28800 立方米/小时，支管内平均风速为 20.8 米/ 秒。按照铝镁粉加工粉尘防爆安全规程（GB17269-2003）规定的 23米/ 秒支管平均风速计算，该总风量应达到 31850 立方米/ 小时，原始设计差额为 9.6%。因此，现场除尘系统吸风量不足，不能满足工位粉尘捕集要求,不能有效抽出除尘管道内粉尘。同时，企业未按规定及时清理粉尘，造成除尘管道内和作业现场残留铝粉尘多，加大了爆炸威力。（4）安全生产管理混乱。中荣公司安全生产规章制度不健全、不规范，盲目组织生产，未建立岗位安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间、班组。未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账。风险辨识不全面，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施。未开展粉尘爆炸专项教育培训和新员工三级安全培训，安全生产教育培训责任不落实，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。（5）安全防护措施不落实。事故车间电气设施
