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金属非金属矿山安全生产标准化企业申请表 矿山企业基本情况 名称 联系电话 联系人 从业人数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生产规模 产量 万吨/年 产值 万元/年 专职安管机构 名称： 负责人： 专职安管人员 数量 人 其中：大学以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山开采方式 露天开采 地下开采 联合开采 尾矿库等别 二等以上 三等 四等及四等以下 矿山企业上级法人单位及联系人 名称 联系电话 联系人 矿山企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 年 月 日 企业自评起止时间 年 月 日至 年 月 日 地下开采系统 等级：一级 二级 三级 四级 五级 露天开采系统 等级：一级 二级 三级 四级 五级 尾矿库 等级：一级 二级 三级 四级 五级 矿山企业 等级：一级 二级 三级 四级 五级 自 评 结 果 小型露天采石场 等级：一级 二级 三级 四级 五级企业第一负责人承诺：第一负责人（签字）： 企业（公章）年 月 日 上级法人单位意见：负责人（签字）： 上级法人单位（公章）年 月 日 地方安全生产监督管理部门意见：负责人（签字）： 监管部门（公章）年 月 日
