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1、湖北省病历质量考核评分标准（2010） 患者姓名 科室 病历住院号 得分 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 一、病案首页5分 得分： 首页空白 5 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不 规范、错误 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录10分 得分： 缺出院（或死亡）记 录或未在患者出院 （或死亡）后24小时 内完成 10 （乙） 缺某一部分内容或记 录有缺陷 1 / 项 出院记录缺医师签名 2 1.于患者出院（死亡）24小 时内完成，记录内容包括：入 出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出
2、院（死亡） 诊断、出院情况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、 死亡原因、死亡时间具体到分 死亡记录无死亡原因、 死亡时间 1 / 项 2.出院诊断依据充分、诊断明 确、全面 出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 1-2 3.住院期间诊断、治疗方案的 合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范 要求 3 缺死亡病例讨论记录 10（乙） 出 院 （死 亡） 记 录 10 4.死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录， 要求在患者死亡一周内完成。 内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务， 记录讨论意见，记录者签名等
3、死亡病例讨论记录不 规范 1 / 处 三、入院记录25分 得分： *缺入院记录或入院记 录未在患者入院后24 小时内完成 单项 否决 （丙）入院 记录 （或 再次 入院 记录） 25 *由经治医师在患者入院后 24 小时内完成，实习、试用期医 务人员经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。 未及时签名或者是未 冠签者 2 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 1. 患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间，简明扼要， 不超过 20个字，能导出第一 诊断 主诉超过 20个字、未 导出第一诊断 2 主 诉 3 2.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用
4、诊断名称代替（肿 瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断 名称代替，而在现病 史中发现有症状的 1 现 病 史 5 1. 现病史是患者本次疾病的 发生、演变、诊疗等情况，现 病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、 不相符 21 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 2.发病情况应记录起病时间、 地点、缓急、发病的原因或诱 因 起病时间描述不准确 或未写有无原因或诱 因 1 3.主要症状的特点及部位、时 间、性质、持续时间、程度和 演变情况的描述；伴随症状的 部位、性质及其与主要症状之 间关系的描述 部位、时间、性质、 程
5、度及伴随症状描述 不清楚 1 / 项 4.有鉴别诊断意义的阴性症状 与体征 缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征 1 / 项 5.发病以来的检查、诊治经过 及结果和疗效，对患者提供的 药名、诊断、和手术名称需加 引号（“” ）以示区别 入院前的检查及诊治 经过，未描述或描述 有缺陷 1 / 项 6.一般情况（精神、饮食、睡 眠、大小便、体重等情况等） 一般情况未描述或描 述不全 1 1.既往的一般健康状况和疾病 情况及重要器官系统回顾等重 要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴 别诊断相关的疾病史 1 / 项 2. 传染病史、预防接种史、 手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接 种史、手术外伤史、
6、输血史 1 / 项 既 往 史 3 3.过敏史 缺药物、食物过敏史、 药物过敏史描述有缺 陷、或与首页不一致 1 1.记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病及传染病 接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊 治相关的个人史 0. 5 个 人 史 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育 史 婚姻、月经、生育史 缺项或不规范 0. 5 缺遗传史 1 1.记录与疾病有关的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病 病史 如系遗传疾病，病史 询问不少于三代家庭 成员 0.5 家 族 史 1 2.直系家属成员健康、疾病及 死亡情况 家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况 0.5 缺陈述者签名或不一
7、 致 2 陈述 者 签名 2 病史记录要有陈述者签名并注 明签名时间 未注明签名时间 1 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不 完整、不正确 1 / 项 2.与主诉现病史相关查体项目 有重点描述，且与鉴别诊断有 关的体检项目充分 与本次住院疾病相关 查体项目不充分；鉴 别诊断有关的体检项 目不充分 2 / 项 体格 检查 5 3.专科检查情况全面、正确 （限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应 有的鉴别诊断体征未 记录或记录不全 2 / 项 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检 查及其结果，应分类按检查时 有辅助检查结果未记 录或记录有缺陷 12 书写 项目 项目 分值 检
8、 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 间顺序记录检查结果，外院检 查注明医院名称及检查编号 缺病史小结 1 病史 小结 1 要求简要综合病史要点、主要 的阳性症状、阳性体征与诊断 有关的辅助检查阳性结果 不规范一处 0.5 缺初步诊断 1 初步 诊断 1 初步诊断合理，诊断疾病名称 规范，主次排列有序 诊断不合理、不规范、 排序有缺陷 0.5 签名 1 由书写医师签名，教学医院应 有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无 冠签名 1 四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分： 1*首次病程记录由经治或值班 医师书写的
9、第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成 *缺首次病程记录或未 在患者入院8小时内 完成 单项 否决 （丙） 2.将入院病史、体检及辅助检 查归纳提炼，写出病例特点。 要求重点突出，逻辑性强 未归纳提炼，条理不 清，照搬入院病史、 体检及辅助检查 2 缺分析讨论、无必需 鉴别鉴别诊断 2 3. 拟诊讨论根据病例特点， 提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析；并对下一步治疗措施 进行分析 必需进行的分析讨论 及鉴别诊断不够全面 1 首 次 病 程 记 录 5（ 手术 科室） 7(非 手术 科室) 4. 诊疗计划：提出具体的检 查和治疗措施安排 诊疗计划用套话、无 针对性
10、、无具体内容 2 1.上级医师首次查房记录应在 患者入院后 48小时内完成 缺上级医师首次查房 记录或未在患者入院 后48小时内完成 10（乙）2.上级医师查房记录包括：查 房医师的姓名、专业技术职称， 补充的病史和体征 上级医师查房记录不 全或缺项 1/项 缺分析讨论、缺鉴别 诊断 2 上级 医师 首次 查房 记录 3（ 手术 科室） 5（ 非手 术科 室） 3.记录上级医师对疾病的拟诊 讨论（诊断依据与鉴别诊断依 据的分析）及诊疗计划和具体 医嘱 分析讨论不够，或与 首次病程记录中的内 容雷同 2 1.主治医师日常查房记录包括 查房医师的姓名、专业技术职 称、对病情演变的分析，明确 诊疗措
11、施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无 内容、无分析、无处 理意见或其他缺陷 1-3 2.副主任以上医师查房记录应 有查房医师的姓名、专业技术 职称、对病情的进一步分析以 及对诊疗意见的制定或更正 副主任以上医师查房 无分析及指导诊疗意 见 1-3 对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行疑 难病例讨论； 3 3.对7天确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员进行 疑难病例讨论，内容包括讨论 日期、主持人及参加人员姓名 及专业技术职务、讨论意见等。 主持人审阅并签名 缺分析、内容简单， 或记录内容有明显缺 陷，缺主持人审阅并 签名 1/项 上级 医师 日常 查房 记录 5（ 手术 科室） 8（ 非
12、手 术科 室） 4.主治医师查房记录每周至少 2次；副主任医师查房记录每 周至少 1次 缺一次上级医师查房 1.5/次3 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 1.记录患者自觉症状、体征， 分析其原因，有针对性地观察 并记录所采取的处理措施及效 果 未及时记录患者病情 变化、观察记录无针 对性、对新的阳性发 现无分析及处理措施 等 1 / 次 2.按规定书写病程记录（病危 随时记至少每天 1次，病重至 少每 2天 1次，病情稳定至少 每 3天 1次） 未按规定记录病程记 录 1 / 次 3.记录异常的辅助检查结果及 临床意义
13、，有分析、处理意见 及效果 未记录影响诊治的异 常检查结果，或无分 析、判断、处理的记 录 1 / 次 4.记录所采取的重要诊疗措施 与重要医嘱更改的理由及效果 未记录所采取的重要 诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方案进 行说明 1 / 次 日 常 病 程 记 录 12（ 手术 科室） 17（ 非手 术科 室） 5.记录住院期间向患者及其近 亲属告知的重要事项及其意愿， 特别是危重患者，必要时请患 方签名 对病情危重患者，病 程中未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 6.普通会诊意见应在申请发出 后 48小时内完成，急会诊应 在会诊申请发出后10分钟内 到场，并即刻完成会诊记录 缺普通会诊意
14、见或在 发出申请后48小时内 未完成，急会诊未在 规定时间内完成 2 / 次 7.会诊记录单填写应完整并记 录会诊申请理由及目的，会诊 意见要具体 会诊记录单未陈述会 诊申请理由及目的、 缺会诊意见、会诊记 录有缺陷 1 / 项 8.病程中应记录会诊医师意见 及执行情况 病程记录中缺会诊意 见及执行情况 1 / 次 9.有创诊疗操作记录是各种诊 断、治疗性操作应由操作者在 操作完成后即刻书写完成 缺有创诊疗操作记录 或未在操作结束后即 刻书写 10（乙） 10.有创诊疗操作（介入、胸 穿、骨穿等）记录包括：操作 名称、时间、步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺 利、有无不良反应、术后注意
15、 事项及是否向患者说明，操作 者姓名 有创诊疗操作（介入、 胸穿、骨穿等）记录 未记录操作过程、有 无不良反应、注意事 项及操作者姓名 1 / 项 11.输血或使用血液制品当天 病程中应有记录，内容包括输 血指证、输血种类及量、有无 输血反应 输血或使用血液制品 当天病程中无记录或 记录有缺陷 1 缺抢救记录或抢救医 嘱未在抢救结束后6 小时内完成 3 抢救记录内容有缺陷 1 / 次 12.抢救记录、抢救医嘱应在 抢救结束后 6小时内据实完成。 抢救记录应书写记录时间、病 情变化情况、抢救时间及措施， 参加抢救医务人员姓名及职称。 开具的抢救医嘱与抢救记录内 容相一致。 开具的抢救医嘱与抢 救记录内容不一致 2 日 常 病 程 记 录 13.交、接班记录，转科记录、 阶段小结应在规定时间内完成 缺交、接班记录，转 科记录、阶段小结 3 4 书写 项目 项目 分值 检 查 要
