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1、考纲 基础知识 肝硬化（熟悉）：病因和病理； 消化性溃疡（掌握）：概念、病因和发病机制、病理； 上消化道出血（掌握）：病因 急性胰腺炎（掌握）：病因和发病机制、病理； 相关专业知识 1、慢性胃炎（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 2、胃癌（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 3、肝硬化（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 4、消化性溃疡（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 5、上消化道出血（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4
2、）治疗要点 6、急性胰腺炎（掌握） （1）临床症状和分型；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 胃食管反流病 食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。 病例题：反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 一、概念 ：胃食管反流病（GERD）指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，可引起反流 性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。GERD患病率5.77，反流性食管炎1.92，可见并非 所有胃食管反流病均导致反流性食管炎。GERD发病年龄4060岁为高峰，男女发病无差异，但反流性食 管炎，男多于女（23：1） 。正常食管
3、内的pH值57。 二、病因及发病机制 GERD是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 （不包括夜间胃酸分泌过多） （1） 、食管抗反流防御机制减弱： 1.抗反流屏障：组成“三食两膈”：食管下括约肌（LES） 、食管与胃底间的锐角（His角） 、食管交接、 膈肌脚、膈食管韧带共同构成。 胃食管反流病的主要机制：一过下食管括约肌（ 松弛） （TLESR） 。 2.食管清酸作用：食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力。清除食管内容物的主要动力是食管的蠕动。 3.食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等。 4.胃排空延迟。 1) 机制：松 降 空 坏” 一过下食管括约肌（ 松弛） （TLESR）=GER
4、D最主要机制 食管清酸能力下 降、下食管括约肌压力 降低。胃排空延迟、食粘屏障破 坏 LES为食管末端34cm长的环形肌束。正常人静息是压力为1030mmHg，为一高压带。LES部位的结 构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。 导致LES压降低（舒张）的因素：胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽、前列腺素E、高脂饮食、 酒精、巧克力、钙拮抗剂、地西泮等。 （注意：促胃液素、胃动素、P物质不是，是导致LES 收缩） 导致LES相对降低的因素（诱因）：腹内压增高（妊娠、腹水、肥胖、呕吐、负重劳动等） 、胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等） 。 一过性LES松弛（TL
5、ESR）：是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反 流病患者的主要发病机制。 （正常人胃食管反流的特点：进餐时和进餐后反流较多，反流总时间 1h/24h） （2） 、反流物对食管粘膜攻击的作用 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分；胆汁反流时，非结合胆盐和胰酶也是主要攻击因 子。 三、病理 反流性食管炎的基本改变：复层鳞状上皮细胞增生；粘膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内 炎性细胞浸润（主要是中性粒细胞） ；糜烂及溃疡；胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。 四、临床表现： （1）主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛或（烧心+反酸）
6、考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。注：进行性吞咽困难是食管 癌。 剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后 1小时出现。平卧、弯腰或腹压增加可加重，部分夜间入睡时发生。 咽部不适、异物感：可能与食管上段括约肌压力升高有关 非典型症状 胸痛：由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。 题中出现胸痛、反酸烧心，此时首先的检查是心电图。 （不是胃镜） “间歇性”吞咽困难：进食固体或液体食物均可发生。鉴别缺铁性吞咽困难【Plummer-Vinson综合征】 吞咽疼痛：严重者或并发食管溃疡者。 引起吞咽困难的疾病：腐蚀性食管炎；食管裂孔疝；皮肌炎；胃食管反流病；食道癌，糖尿
7、病不会。 2、食管外症状 如咽喉炎、声嘶、哮喘、肺部感染。 女性，咽部异物感、棉团感，无真正吞咽困难（刺激咽后壁不会出现恶心感） ，精神紧张时加重，称癔 球症。咽不适、异物感 -因酸返流-“食管上括约肌 ”压力升“g高”降压首选药-“g钙”离 子阻滞剂 3、并发症：Barrett食管上消出血、食狭窄。 Barrett食管 食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被柱状上皮所取代称Barrett食管。 是食管腺癌的主要癌前病变。 胃柱代食管鳞 是食管腺癌癌前病变 （注：癌前病变：溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生。 ） Barrett溃疡 Barrett食管基础上发生的消化性溃疡。 五、实验
8、室检查 1. 判“胃反流病”金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊） ； 反流性食管炎A级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm； 反流性食管炎B级：有一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变； 反流性食管炎C级：黏膜破损有融合，但小于75的食管周径； 反流性食管炎D级：黏膜破损有融合，至少达75的食管周径； 2.银标准：24小时食管pH监测，答案里没有内镜或者做内镜无效用24pH监测。判“酸返流”金标准。 正常食管PH5.57.0；PH4.0为酸反流。最能阐明胸痛与酸反流的关系。 3. 滴酸试验：15分钟内阳性活动性食管炎。4、食管吞钡检查：敏感性不高，可
9、用于排除食管癌。 5、食管测压：LES静息压1030mmHg;6mmHg易反流。只能诊断胃食管反流病，不一定是反流性食管炎。 首选内镜检查者：胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、炎性肠病。食管钡餐可诊断：食管癌、食管裂孔疝、食管溃疡。不能诊断胃食管反流病和Barrett食管。 六、治疗 胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，治愈食管炎。 一般治疗：避免睡前2小时进食，抬高床头 1020cm，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低 LES压 力的食物及药物（避免高脂饮食、硝酸酯类及钙拮抗剂、地西泮） 。 药物治疗：维持治疗至少6个月。不宜用抗胆碱能药物，如阿托品。可降低食管下段
10、括约肌张力。 1.质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：抑酸作用最强，效果最好。适用于重症患者，疗程48周。 （题目中只 要有拉唑类的就选它）比如奥美拉唑（又叫洛赛克）连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD。 2.促胃肠动力药： 吗丁啉（多巴胺受体拮抗剂） ，多潘立酮、西沙必利。适用轻、中症，疗程812周。 3.H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度，作为临时缓解症状用。不能长期维持。 4、抗反流手术：胃底折叠术：适应症：内科治疗无效；不能耐受长期服药；食管狭窄扩张治疗后 反复发作，尤其是年轻人；确诊反流引起严重呼吸道疾病。不包括并发Barrett食管。 食管裂孔疝 1、食管裂孔疝：主要是膈食管
11、韧带解剖缺陷。胃上升进入胸腔，使食管胃交界处和部分胃腔在横隔之上。 病因未明，可能先天性异常或继发于外伤所致。无症状，年龄大、肥胖者，有胃食管反流症状着多见于 滑动性裂孔疝。X线钡餐可确诊。无须特殊治疗。 2、食管贲门黏膜撕裂综合征：典型病例先有剧烈干呕或呕吐后，出现呕血，一般腹痛不明显，仅表现为 无痛性出血。 食管贲门失弛缓症 1、食管贲门失弛缓症的吞钡造影特征性改变：食管下端狭窄呈鸟嘴样改变，狭窄上方食管扩张。 2、是由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约 肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门。 3、咽下困难多呈间歇性发作。病程较长，无进行性发展
12、。食管下段扩张明显时，食管反流常见，反流量 较大，不含血性粘液。无进行性消瘦。表现为咽下困难伴进食时或进食后数分钟内食物反流。吸入亚硝 酸异戊酯或服用消心痛可使贲门弛缓。 食道癌 食管癌的世界调整死亡率以中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食 管癌则占第三位，次于胃癌和宫颈癌。 （一）病因： 1、饮食因素 食管慢性刺激 2、合成亚硝胺、前体亚硝 胺 霉变食物、串珠镰刀菌感染；维生素C可阻断合成 3、微量元素缺乏 钼、硒、锌、镁、钴、锰偏低 4、遗传因素 有家族史发病2761。 （二）病理 主要病理 食管鳞状上皮细胞增生，尤其是不典型增生。 好发部位 1、食管分4段：
13、（背）食管 3 组成：上 1/3横纹肌； 下 1/3 平滑肌 中 1/3 两者混合。 食管 4 段-胸最长，腹最短，颈不长不短 胸中段：（好发食管癌） -主动脉弓 ；颈段：（最少发食管癌） 颈段：胸上段 胸下段=腹段 2、食管下段癌肿由胃贲门癌延伸称为食管贲门癌。 病理分期 1976年临床病理分期标准早期 癌病3cm，范围仅限于粘膜或粘膜下层，包括原位癌。0期 仅限粘膜层的原位癌I期 已侵及粘膜下层中期 癌病35cm，已涉及肌层或局部有淋巴结转移期 侵犯肌层，但无局部淋巴结转移期 侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移 晚期（期） 病变在5cm以上，有远处转移 病理形态 早期食管癌 四型
14、，以与型为较多见。隐伏型；糜烂型；斑块型；乳头型。 中晚期食管癌 一厚（髓质型）一窄（缩窄型） ；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型） 髓质型 最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。恶性程度最高 蕈伞型 属高分化癌，预后较好 溃疡型 不易发生梗阻，最瘘，最易形成食管气管瘘； 缩窄型 腔内型 也叫硬化型，最易发生梗阻，注意：梗阻型。 发生率最低的 组织学分类 最常见鳞癌，少数为腺癌（见于Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮） 。 另外有少数为恶性程度很高的未分化癌。 转移 淋巴转移为主，多累及左锁骨上淋巴结 直接侵犯邻近器官， 肉瘤以血行转移为主。晚期可血行转移至肺、肝。(三）临床表现（重
15、要考点） （1）进食哽噎感 【早更衣】早期僵硬； （2）进行性吞咽困难 =典型表现中晚期缺损狭窄梗阻 如癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑。 压迫颈交感神经Horner（霍纳）综合征：瞳小球陷同垂无汗 （单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷、同侧无汗） 侵入气管、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳； 纵隔炎肺部感染、食管纵隔瘘； 颈胸皮下气肿食管气管瘘 胸痛-背痛晚期到食管旁边组织 （四）实验室和其他检查 （1）X线钡餐：早期局限性管壁僵硬；中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻。有钡剂潴留。 （2）食管拉网脱落细胞检查：早期诊断简易有效，用于食管癌高发人群普查。 （3）金标准（确诊的方法）：内镜取活检；活体染色法。 （五）
16、诊断和鉴别诊断凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难 者，应及时作有关检查，以明确诊断。对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等须警惕食管 癌变。 鉴别诊断：（记） （1）食管q静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；(联系管子形状 )（2）胃底q静脉曲张：菊花样充盈缺损；（葵花牌胃康灵）。 （3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常 与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；(斗嘴喷门牙 ) （4）食管0平滑肌瘤：最多见食管良性肿瘤。半月肌瘤禁活检-黏膜破坏-恶性扩散。 （5）食管 q 憩室：吞咽时有 咕噜声(卧室响)。 （六）治疗：首选手术 放疗（身体耐受性差首选： 放疗）
