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编号： 陕西省 建设项目职业病防护设施竣工验收 申请书项目名称 建设单位 （公章） 申请日期 陕西省卫生厅制项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 职业卫生投资 实际总投资 职业卫生投资 建设单位地址 报告编制单位 审核机关 职业病危害预评价 报告审核 审核时间 审核意见文号 设计单位 审查机关 设计审查 审查时间 审查意见文号 职业病危害控制效 果评价单位 职工总人数 已体检人数 男 体检合格数 已体检人数 职业健康检查 职业病危 害接触人 数 女 体检合格数 受培训负责人 培训单位 职业卫生培训 应培训职员数 实际培训人数 职业病防治计划和实施方案 有 无 设置或指定的职业卫生管理机构 有 无 职业卫生管理制度和操作规程 有 无 职业卫生档案和健康监护档案 有 无 职业卫生管理制度 职业病危害事故应急救援预案 有 无申报材料： 1. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 2. 建设项目预评价报告及卫生审核意见 3. 建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目） 4. 其他 备注：受理日期： 年 月 日受理经办人（签名）：
