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1、- 1 - 上海诚源保险经纪有限公司旅游意外伤害保险投保单保险合同号码: 业务员/代理人编号:-投保公司:通讯地址: 邮政编码:业务性质 联络人:联系电话: 传真号码:单次旅游保障计划旅游目的地:旅行开始日期:年 月 日旅行结束日期:年 月 日保险期间:共 日(首尾两次包括在内)每次旅行的保障期限最高为 182 天全年保障计划 保险生效日: 年 月 日保险满期日:年 月 日 每次旅行的保障期限最高为 182 天被保险人姓名 身份证/护照号码 出生日期 (年/月/日) 投保计划1. 白银 黄金 白金2. 白银 黄金 白金3. 白银 黄金 白金(若旅游目的地或旅行天数不一致,请另纸填写.) 注:不
2、承保前往以下国家:古巴、缅甸、伊朗、苏丹、及其他处于战争状态或已被宣布为紧急状态的地区.保障计划 保险费表(人民币:元)保险期限 各被保险人(成人)保险费(人民币:元)保险项目 各被保险人的保险金额(人民币:元) 白银计划 黄金计划 白金计划白银计划 黄金计划 白金计划 1-7 天 100 155 2001.意外身故、烧伤及残疾保险金 200,000 300,000 400,000 8-10 天 125 200 2652.意外伤害双 200,000 300,000 400,000 11-14 天 170 270 3553.医药补偿 100,000 300,000 400,000 15-17 天
3、 200 315 4154.医疗运送和送返 500,000 750,000 1,000,000 18-21 天 240 385 50522-24 天 270 430 5655. 身故遗体送返( 其中丧葬保险金以 16,000 为限)100,000 150,000 200,00025-28 天 310 500 6556.旅行者随身财产(每件行李或物品最高 1,000,免陪额每件 100)3,000 4,000 5,000 超过 28 天后,每增加一星期(不到一星期按一星期算)310+70x_星期 500+100x_星期655+150x_星期7.个人钱财(免陪额 100) 1,000 1,500
4、2,000 全年保障 898 1,470 2,1408.旅行证件遗失(免陪额 100) 5,000 7,500 10,000 保险期限 各被保险人(儿童)保险费(人民币:元)9.旅程延误(每六小时延误,赔偿300)1,800 1,800 1,8001-7 天 80 125 16010.旅程缩短 5,000 10,000 15,000 8-10 天 100 160 21011.个人责任 800,000 800,000 800,000 11-14 天 135 215 28515-17 天 160 250 32018-21 天 190 310 40522-24 天 215 345 45025-28
5、天 250 400 525超过 28 天后,每增加一星期(不到一星期按一星期算)250+55x_星期 400+75x_星期525+120x_星期成人的承保年龄为 18 至 70 周岁,儿童的承保年龄为 1 至 17周岁全年保障 720 1,175 1,710J- 2 - 上海诚源保险经纪有限公司被保险人详细清单投保公司民称:被保险人姓名 身份证/护照号码 出生年月(年/月/日)身故受益人姓名 与被保险人关系 /法定继承人被保险人签字1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.为了维护您的利益,请勿在空白保单上签名,投保公司需详细填写投保单上所列资料,并签名盖章确认._ _投保公司负责人签署及投保公司盖章 日期公司使用栏 Office Use Only授权代表签字: 日期:保险单号码核保人员签字:代理人姓名:临时收款凭证号:代理人编号:日期:J
