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1、恶性心律失常紧急处理策略,山东省千佛山医院急诊科蔡卫东,恶性心律失常的定义及分类,定义：一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常,快速型心律失常,持续性室性心动过速心室扑动心室颤动预激综合征伴心房颤动,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,阿斯综合症,恶性心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,
2、进行性低血压,意识障碍,休克,急性心力衰竭,进行性缺血性胸痛,血液动力学障碍,原则一 识别和纠正血液动力学障碍,心律失常急性发作首先判断血液动力学状况,采集病史,体格检查,实验室检查,基础疾病 器质性心脏病 心肌缺血 心力衰竭 常见诱因 电解质紊乱 血气和酸碱平衡紊乱 药物因素 心律失常诊断,原则二 纠正与处理基础疾病和诱因,既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的情况和时间？目前用药？,“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到,基础疾病和诱发因素,原则三 衡量获益与风险,原则四 兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施,治疗基础疾病,控制诱发因素,抗心律失常药物
3、,恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作对心律失常远期治疗的考虑和建议：射频消融或起搏治疗,原则五 对心律失常本身的处理,异位心动过速处理流程图,异位心动过速,QRS波宽度0.12秒,是,否,QRS波是否规则,QRS波是否规则,是,是,否,否,室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速,心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速,室上性心动过速房性心动过速心房扑动,心房颤动,心律失常紧急处理专家共识,缓慢型心律失常,关于联合药物治疗,序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于室性心动过速/心室颤动风暴状态顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不
4、能使用需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP，血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离,QRS波群一致性,电轴极度右偏,aVR单导联流程的四步诊断法,17,Vi/Vt 值1,aVR导联的常见图形,aVR导联起始R波型室性心动过速,aVR导联起始R波型室性心动过速,室速时aVR导联QRS波起始r波时限40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断,室速时aVR导联QRS波起始q波时限40ms本图符合新
5、流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断,aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极,室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫,恶性心律失常的急诊治疗,目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因。方法： 心肺复苏 电复律 临时起搏器 药物治疗,持续性单形性室性心动过速,定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过
6、速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,无器质性心脏病合并的单形室速,无器质性心脏病： 特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮；对左室特发性室速，首选维拉帕米5mg稀释后静注10min。无效可在10-15min后重复，累积剂量可用至20mg。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。终止后应建议患者行射频消融术。,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动
7、力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 ；受体阻滞剂。,多形性室性心动过速（多形室速）,多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100250次/min。根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳
8、定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,尖端扭转性室速持续发作,多形性室速,多形性室性心动过速治疗总原则,血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律。血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗。在未明确是否伴有QT延长的情况下避免盲目使用抗心律失常药。,多形性室性心动过速处理流程,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素，临床上多见。,获得性LQTS
9、的预防策略,慎用可延长QTc间期的药物主要为I类药物和III类药物（胺碘酮除外）大环内酯类抗生素、三环类抗抑郁药物、特非那定等抗过敏药物注意药物代谢与分布对QTc间期的影响大剂量用药、肝肾功能障碍影响药物排泄、药物间相互作用等均可导致血药浓度增高，而易于引起TdP。,获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理,停用以一切可引起QT延长的药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,获得性QT间期延长伴尖端扭转室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ），适用于并发于心动过缓及
10、有长间歇者。 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，一般需将心率提高到90次/min以上。先天性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者异丙肾上腺素应慎用。对获得性QT间期延长合并尖端扭转室速（TdP）不推荐使用任何抗心律失常药，包括胺碘酮。,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速,通过询问家族史和既往发作史，可明确先天性长QT综合征的诊断。祛除诱因：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神刺激和情绪激动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱。先天性长QT所致的TdP有自限性，一般可自行终止，但持续时间过长出现心源性脑缺血者，应给予电复律治疗。,先天性QT间期延
11、长伴尖端扭转性室速,受体阻滞剂可作为首选治疗。一般应口服治疗，在急性期即可开始服用。可以使用非选择性的普萘洛尔，也可选用其他制剂。通常所需剂量较大，应用至病人可耐受的最大剂量。急性期处理后，应评价是否具有安装埋藏式体内除颤器（ICD）指征。,A-WPW综合征并房颤,心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者
12、接受射频消融治疗,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,室性心动过速/心室颤动风暴,是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础，如
13、急性心肌梗死患者伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础，必要时应考虑行主动脉内球囊反搏。电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg， 稀释10ml，
14、1mg/min静注。间隔5 15min 再次静注，最多可使用3次，总量不超过0.2mg/kg。15min 后改为口服维持；艾司洛尔负荷量: 0.5mg/kg，维持量50g/kg/min 的速度静滴, 必要时可逐渐增加，最大剂量为300g/kg/min。,室性心动过速/心室颤动风暴的治疗,抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。 对持续单形室速，频率180次/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。 应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。
15、 若患者已安装ICD，调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用联合用药：抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,
