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1、,如何处理急诊心律失常,泰安市中心医院心内科 张焕轶,利弊,利弊,无利/有害,利弊,急诊心律 失常识别,急诊心律失常的识别,识别是哪一种心律失常但并非仅仅是心电图的识别心电图诊断心脏病因诊断非心脏病因诊断发病的诱发因素心功能评估,心律失常危险性评估,一、原发心脏病因和心功能二、心律失常类型、伴随血流动力学障碍情况三、心电图及心电生理特点,心律失常,急诊心律失常的识别,识别有无血流动力学障碍 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌缺血症状？ 急性心衰？,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？ 血气
2、和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）,急性心律失常诊治的特点,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,心律失常处理原则,诊断与评估：是否为致命性或高危性？ 是否立即终止？应用哪种方法药物？非药物？对采取的治疗措施要评估“得益/风险”比！,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律,急性处理一个重要
3、原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙,急诊心律失常的处理存在治疗矛盾,急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大 的方面,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因
4、的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,心律失常本身的处理,终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态： 快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 心动过缓的处理,有关急诊室性心律失常处理的指南,有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律
5、失常的诊疗和心源性猝死的预防指南2010AHA心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南2014AHA/ACC房颤指南更新2008胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长QT间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识,急诊心律 失常处理,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速,窦性心动
6、过速房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果,室上性心动过速,迷走神经刺激药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速）可明确诊断。非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛其他抗心律失常药：效果不好，副作用大食管心房调搏,窄QR
7、S心动过速药物用法,急性心动过速的处理,规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速,心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）,血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤1，3（能自行终止）,持续性房颤3（不能自行终止， 7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF,1 持续时间7天，绝大多数1年,急性的室率和节律的控制,急诊处理的目的： 1.防
8、止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,急诊房颤的血栓栓塞预防,预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程上 考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,2014年最新房颤指南更新,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014心血管 诊疗热点,房颤指南更新了什么？,新指南编写委员会主席Craig T January博士提出新指南的四大关键变
9、化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位变化 新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的作用更加突出,Craig T January,推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险,CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。,口服抗凝药地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)地位显著提升,指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒
10、绝应用OAC的患者（IIa.B),抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（I.A).对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)女性患者，年龄65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需可能治疗（IIa,B).,否,新型抗凝剂,达比加群（直接凝血酶抑制剂）,导管消融,导管消融较抗心律失常药有效自2006年房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性优于抗心律
11、失常药物。对6项随机对照试验荟萃分析显示，房颤复发的风险导管消融较抗心律失常药物进一步降低65%,2014AHA/ACC/HRS,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,心房颤动或扑动：
12、控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,2012ESC房颤指南更新：房颤转复,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌
13、缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗
14、帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d）,药物转复,普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复伊布利特：1mg稀释后10分钟静注，无效10分钟后重复。无
15、论转复成功与否，用药后都必须心电图监测4小时，以防尖端扭转性室速,2012ESC指南：维纳卡兰,在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为50-60%房扑效果不好副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（16%），感觉异常（10%），恶心（9%）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（7.3%）QTc延长20-25ms,关于维纳卡兰,可用于发作7天以内（或手术3天内）的房颤3mg/kg 10分钟内注入，无效15分钟后再给2mg/kg可用于轻-中度器质性心脏病禁用于低血压（440ms）,预激伴房颤,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复若考虑药物治疗时： 心功能正常者：胺碘酮、普罗帕酮 心功能受损者只能选择胺碘酮应积极建议行射频消融治疗,
