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1、1附件 2：高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年 月 民 族身份证号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状 况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章
2、 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日民政部门信详细通讯地址2息 邮政编码 联系电话 （区号）附件 3：郑州科技学院家庭经济困难学生认定申请表院系： 年级专业：姓 名 学 号 民族家庭人均年收入 身份证 号码月消费情况 政治面貌申请人基本情况上一学年贷款、受助及获奖情况联系电话 照 片本人陈述申请认定理由申请人签字： 日期：班级认定评议小组初步认定意见经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：A. 家庭经济特别困难 B.家庭经济比较困难 C. 家庭经济一般困难 D.家庭
3、经济不困难 评议小组组长签字： 日期： 院系资助工作领导小组审核意见经班级认定评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意班级认定评议小组意见。 不同意班级认定评议小组意见。调整为 。领导小组组长签字：（院系盖章） 日期： 3学校认定工作领导小组审批意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意院（系）资助工作领导小组意见。 不同意院（系）资助工作领导小组意见。 调整为 。负责人签字： 日期：（盖章） 附件 4：郑州科技学院学生家庭经济情况量化测评指标体系院系： 年级专业： 学号： 姓名：一级指标 二级指标 主要观测点参考权重得分 备注1.烈士子女家庭经济困难 100 2.孤儿 无经济来源、
4、无社会福利机构收养 100 东部地区的城镇 5东部地区乡村 83.1 东部地区（10）东部地区国家级贫困县 11东部省份:辽宁、北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广 东、海南中部地区的城镇 7中部地区的乡村 103.2 中部地区 （12）中部地区的国家级贫困县 13中部省份:吉林、黑龙江、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南西部地区的城镇 10西部地区的乡村 123.学生生源地(15分)3.3 西部地区(15) 西部地区的国家级贫困县 15西部省份:内蒙、广西、重庆、四川、 贵 州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆单亲家庭,父（母）身体健康 8单亲家庭,父（母）近期患一般性
5、疾病 10单亲家庭,父（母）长期患病（慢性病）或残疾 16单亲家庭,父（母）遭遇车祸等重大突发事件 18单亲家庭,父（母）长期（突发）患重大疾病 20双亲家庭，父母双方均身体健康 5双亲家庭，父母一方近期患一般性疾病 8双亲家庭，父母一方长期患病（慢性病）或残疾 12双亲家庭，父母一方遭遇车祸等重大特 发事件 14双亲家庭，父母一方长期（突发 ）患重大疾病 16双亲家庭，父母双方均近期患一般性疾病 94.学生家庭主要成员状况（40分）4.1 父母双亲健康状况（20分）双亲家庭，父母双方均长期患病（慢性病）或残疾 164双亲家庭，父母双方均遭遇车祸 等重大特发事件 18双亲家庭，父母双方均长期（
6、突 发）患重大疾病 20其他特殊情况 0-6其他子女均已就业 0其他子女已不上学，但均无工作 2其他子女有的在上学，也有不上学但无工作 3其他子女均在上学（有的在接受义务教育） 4其他子女均在接受非义务教育 5其他子女均身体健康 2其他子女有患疾病 3其他子女有长期患病（慢性病），或残疾 4其他子女有遭遇车祸等重大突发事件 44.2 多子女家庭（10 分，有2 个及以上子女，不含已 结婚、独立生活的子女）其他子女有长期（突发）患重大疾病 5家庭需共同赡养 1-2 位老人，老人均身体健康 3家庭需共同赡养 1-2 位老人，但有老人患重大疾病或常年患病 6家庭需共同赡养 3-4 位老人，老人均身体
7、健康 4家庭需共同赡养 3-4 位老人，但有老人患重大疾病或常年患病 8家庭需独立赡养 1-2 位老人，老人均身体健康 4家庭需独立赡养 1-2 位老人，但有老人患重大疾病或常年患病 8家庭需独立赡养 3-4 位老人，老人均身体健康 6家庭需独立赡养 3-4 位老人，但有老人患重大疾病或常年患病 104.3 赡养老人（10 分，祖父母、外祖父母）其他特殊情况 0-4父母双方均有工作，但收入低于当地最低收入标准 25纯农户，父母一方务农，另一方在外务工，或双方均在外务工，收入低于当地最低收入 标准 28纯农户，父母双方均务农，收入低于当地最低收入标准 30纯农户，父母双方均务农，且耕地少，自然环
8、境恶劣，收入极其有限 35父母一方下岗或无固定工作，无 稳定收入来源，另一方收入低于当地最低收入标准 30父母双下岗或无固定工作，无稳 定收入来源 34父母一方劳动能力差（残疾等），另一方收入低于当地最低收入标准 31父母一方无劳动能力，另一方收入低于当地最低收入标准 34父母双方均劳动能力差（残疾等） 37父母双方均无劳动能力 405.1 工作能力及收入（40 分）其他情况 0-151、纯农户是指家庭除农业收入外，没有其他的收入来源;2、若为单亲家庭，符合所列选项的，按照所列分值+3 分计分，但最高得分为 40 分5.学生家庭收入情况（45分）5.2 低保户、特困职工户（5 分） 低保户、特
9、困职工户 5 6.附加项6.1 学生本人健康状况（20分）残疾、长期患病（慢性病） 16 加分项目5遭遇车祸重大突发事件、造成较严 重的伤害或长期（突发）患重大疾病 206.2 家庭遭遇自然灾害等（50 分）家庭遭遇重大自然灾害，如：地震、泥石流、洪灾、雪灾、旱灾等，造成重大损失（根据受灾损失情况给分，但最高 50 分）50 备注 总分 6附件 5：郑州科技学院家庭经济困难学生资格认定民主评议表院系： 年级专业： 学号： 姓名：项目 观测点 优 良 中 差1.1 生活节俭，衣着朴素，无铺张浪费行为(满分 20 分) 20 12 6 01.2 不购买和使用高档奢侈品，无高消费、乱消 费现象(满分
10、 20 分) 20 12 6 01.3 不出入各类娱乐场所，无沉迷网络、包夜上网等现象(满分 10 分) 10 6 3 0在校生活情况60 分1.4 严于律己，所获奖助学金和贷款均用于学习和生活的必要开支（满分 10 分） 10 6 3 02.1 热爱所学专业，刻苦钻研,，勇于 创新，敢于 实践，积极提高个人基本素质(满分 9 分) 9 6 3 02.2 遵守课堂纪律，上课专心听讲， 认真做记录，不迟到，不早退，不抄袭作业，考试不作弊(满 9 分) 9 6 3 02.3 积极参加各类社会实践、科技创新、 实验实习等活动(满 4 分 ) 4 3 2 0学习态度25 分2.4 积极参加体育锻炼和校
11、园社团活动(满 3 分) 3 2 1 03.1 热爱学校，遵守学校各项规章制度，自 觉维护公共秩序，讲正气，见义勇为（满分 3 分） 3 2 1 03.2 认真做好宿舍卫生，保持教室、实验室、阅览室整 洁，不乱扔废物，爱护校园环境，保持校园清洁(满分 3 分) 3 2 1 03.3 讲文明，懂礼貌，仪表端庄，服 饰整洁，具有良好的个人生活习惯和卫生习惯(满分 3 分) 3 2 1 03.4 诚实守信，团结友爱，关心集体，尊敬 师长，尊重他人，与同学、老师关系融洽( 满分 3 分) 3 2 1 0个人品质15 分3.5 自立自强，自信自爱，积极参加各类志愿服务、义工活动，热心社会公益活动，乐于助人(满分 3 分) 3 2 1 0总分 评议小组组长： 成员： 7
