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1、第三季度中西医护理查房2015年9月,病史介绍,患者，男，64岁，已婚，汉族，于2015/8/31 18：30 以突发头晕。右侧肢体无力、言语含糊4小时为主诉平车入院。入院时体温37.6度，心率115次/分，呼吸26次/分，血压172/101mmhg,神志昏睡，双侧瞳孔等圆等大，直径约1.5，对光反射迟钝，四肢肌张力正常。左侧肢体肌力大致正常，右侧肢体肌力约3+,，急性面容。既往有吸烟、喝酒史。,患者缘入院前4小时于活动中突发头晕，右侧肢体无力、言语含糊，跌倒在地，无头痛、恶心、 呕吐，无双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，大小便失禁，无心悸、胸闷、气促、无畏冷、发热，无咯血。由路人送入我院急诊，就
2、诊时神志朦胧，血压190/100急查颅脑ct示考虑脑桥背侧血肿并破入第四脑室，建议mr检查，急诊神经外科考虑暂无手术指针，给予降压，营养神经，制酸保胃、留置导尿等处理，上诉症状无明显改善，为求进一步诊治，急诊拟脑干出血收住icu,入院初步诊断：中医诊断：中风西医诊断：脑干出血、高血压病3级（极高危）、右侧额叶小软化灶、脑动脉硬化。,Icu护理经过,8月31日18:30患者由急诊科转入，血压显示172/101,心率不齐，115次/分，给予甘露醇降颅内压，盐水40+乌拉地尔10ml降压，以每小时5ml静脉推注，至9月5日06:00暂停乌拉地尔组，期间血压维持在130-160/60-90mmhg.查
3、体骶尾部及左臀部有10*10cm一期压疮伴2*4cm二期压疮，左肩胛部0.5*0.5cm皮肤破溃，左右腹股沟多出有湿疹，背部及双上臂大面积散在皮疹。暂禁食，记24小时出入量，一级护理病重通知，心电监护，吸氧，镇静，并予以肛周护理，翻身等处理。9月1日11:00医生于床边行右锁骨下深静脉穿刺术，置管深度16cm,及留置鼻肠管，置管深度60cm,行胃肠减压。并予以拔除体表留置针。9月2日 患者24小时胃肠减压量为220ml,呈褐色。09:00遵医嘱停暂禁食及胃肠减压，改流质饮食。9月3日08:00患者神志转嗜睡，背部可见大面积接触性皮疹，并予以炉甘石洗剂涂擦。9月6日19:00患者烦躁予以盐水48
4、+右美托咪唑2ml 静脉推注，以2ml/小时。22:00患者神志转镇静9月7日18:00右美托咪定组滴完，予以拔除。19:00患者神志转嗜睡9月9日经我科主任查房后意见,病情稍前好转，可转入我科，并注意患者神志、呼吸、脉搏。血压的变化。,神经内科护理,9月9日11:00患者由icu转入我科，转入时神志嗜睡，体温36.3度 ，呼吸22/分,血压159 /87，心率87次/分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，右侧肢体肌力4+，皮肤潮湿，双上肢、腋窝、臀部可见散在皮疹，可见抓痕，右锁骨深静脉穿刺处无渗血、渗液，置管深度为16cm,双管通畅，鼻导管通畅，置管深度60cm,尿管引流通畅
5、，尿色黄。并遵医嘱予以一级护理，心电监护、吸氧，预防褥疮等处理。9月10日 患者3天未排便，予以三黄粉取神阙穴贴服治疗，并嘱多饮水。注意翻身拍背。9月15日 02:00患者神志转清。偶有咳嗽。咳痰，予以雾化、抗感染等处理9月17日10:00患者无诉头痛，遵医嘱予以停心电监护、吸氧、一级护理改二级护理。11:00因患者汗液多，贴膜容易潮湿卷边，以防发生感染，遵医嘱予以拔除深静脉置管，并用无菌纱布覆盖。9月24日患者可自行从口腔进食，无发生呛咳等现象，遵医嘱予以拔除胃管9月25日患者通过夹管实验，可自行排尿，遵医嘱予以拔除尿管。目前患者右侧肢体肌力有5-。9月26日诉咳嗽、咳痰症状改善，神志清楚，
6、言语含糊。并于27日准备出院。,辅助检查：,心脏彩超表示，左室壁增厚，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低。全腹彩超提示脂肪肝，胆囊壁略增厚，腹主动脉粥样钙化。痰培养正常菌群。血浆鱼精蛋白副凝试验阴性。X线：双肺纹理增多,9月1日 D二聚体170ng/ml,白细胞计数12.4*109/l，中性粒细胞百分比77.2%9月8日d二聚体301 ng/ml 20日ct复查，脑血肿基本吸收，肺部少许积液，主动脉弓占位性病变,中医辩证,1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓 。（2）痰热内闭
7、证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或燥扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数 。（3）元气败脱证：昏愦不如，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝,中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑 （3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咳痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大 （4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔
8、，脉弦细数 （5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细,脑干出血的定义,脑干素有“生命禁区”、“脑袋中的大脑”之称脑干出血是神经系统急重症，病死率极高 。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右，脑干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。,。,脑干的功能,主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能,脑出血的定义,脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高
9、血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。,脑出血的原因,最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。在顾及其他所有诱因的基础之上，必须要强调一点的就是高血压必须得
10、到有效的控制，才能有效的避免高血压脑出血的发生。,日常生活中可以诱发血压突然增高的因素很多，简单说明,（1）外界因素：气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。,2）情绪改变：情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等，临床工作总我们发现，多数脑出血患者发病之前都有情绪激动病史，甚至曾有人做过研究，证实
11、临床上近30%的病人是因生气、情绪激动导致脑出血。究其原因主要是由于短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。,3）不良生活习惯：吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。此外，经常过度劳累，缺少体育锻炼，也会使血粘度增加，破坏血管条件，导致脑出血的发生。,针对该患者的中医治疗,依据辩证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩偱经治疗，可使用不同手
12、法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应该注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等,中医护理问题,1、有潜在神昏的可能（意识障碍）与痰热内闭清窍，阻塞神机出入有关；与肝阳爆张阳化风动，气血上冲有关。2、头痛:与气血滞塞不通有关3、情志过级（个人应对能力下降）：与担忧生命及预后有关4、半身不遂（有废用中合征的危险）：与气虚不能鼓动血脉，血滞脑络有关5、躯体移动障碍：与中枢神经受损，协调功能障碍有关6、有语音交流障碍的可能：与气血瘀阻，脉络滞塞有关7、有潜在感染的可能：肺部感染:与肺气亏虚清肃无力，痰宿于肺
13、有关。尿路感染：与正气虚衰，外邪乘虚侵袭有关。8、有潜在脑疝、上消化道出血、便秘的可能,病情的监护,1、密切观察生命征、瞳孔、glasgow昏迷计分与肌力等，及时判断患者有无病情加重及并发症的发生2出血予脑疝 患者意识障碍呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血。如果发生脑疝，应立即与医生联系，迅速建立静脉通路，遵医嘱快速静滴20%甘露醇250ml，限制每天液体摄入量，避免引起颅内压增高的各种因素,3中枢性高热 如患者迅速出现持续高热，常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致。应给予物理降温，头部置冰冒，氧气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性。4应激性溃疡 注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、
14、便血的变化。以及时发现上消化道出血的情况，报告医生，积极止血，抗休克处理。,脑出血后遗症-症状,脑出血常见的后遗症主要表现在3方面1、精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍如人格的改变、消极悲观、抑郁寡欢、精神萎靡、易激动2失语 （1）运动性失语 表现为病人能听懂别人的说话，但是不能表达自己的意见（2）感觉性失语 表现为无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话（3）命名性失语则表现为看到一件物品，能说出他的用途，但却叫不出名称3其他症状 头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲
15、乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等,护理措施,急性期的护理此期也是发病第一周的护理是：卧位：急性期病人应绝对卧床休息，并应取仰卧位，头部抬高15-30，头偏向一侧。保持呼吸道的通畅 病室环境:阳闭证者：病室应安静、凉爽、光线偏暗，温湿度适宜；阴闭证者：病室宜温暖、干燥、光线柔和;脱证病人可安置于单人病房，必要时设专人护理。 遵医嘱正确给药，特别是脱水药的使用，应注意血压的变化，控制高血压以防进一步出血，但不宜将血压降得过低，以防造成脑供血不足，一般血压维持150-160/90-100,为宜情志调护：护理人员应保持镇静和热情的态度，在不影响抢救的前提下，及时向病人及家属介绍病情及相关治
16、疗护理方案和配合治疗要点，了解和分析病人的身心需要，在不影响治疗的情况下，尽量满足病人的要求，以稳定病人情绪，减少不良刺激。,2.恢复期的护理此期（发病一周以后）运用中医理论，实施辨证施护具有显著的疗效。 对半身不遂者，以疏通经络，宣导气血。如循经按摩法：取手足阳明经为主，辅以少阳经穴。一般患侧取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外关、合谷；下肢取穴：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。并随症加减，肝肾阴虚，风阳上亢加太冲、太溪、太阳，以滋阴潜阳，息风清热；经脉空虚，风邪入中加风池、大椎、合谷，以疏风泄邪。眼口歪斜者，以疏通经络，调和气血。取手足阳明经为主，患侧取穴：地仓、颊车、翳风、合谷、内庭
17、、太冲。手足水肿取外关、曲池、足三里、丰隆等穴用补法针刺，用隔姜或盐灸效果更佳。智力减退者，针刺百会、人中、印堂、哑门、巨厥。,康复锻炼知识,脑出血急性期应卧床休息4-6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼是主要针对患肢基本功能的恢复，首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿战立，然后过度道患腿独立，最后在进行走的锻炼。其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。收的功能锻炼主要是对肩、肘。指关节的功能恢复，知道患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过度到患者的独立锻炼，一般采用作业疗法如梳头。抓米等联系下。要给患者做好心里知道，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。,
