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1、腰椎间盘突出症,骨二科 2016.6,1.概述2.临床表现3.诊断及治疗4.椎间孔镜术前及术后护理5.出院指导,概述,一、定义：腰椎间盘突出症：是指因为腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或突至椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生疼痛等一系列临床症状。多见于青壮年，以腰45、腰5骶1发病率最高。,概述,二、病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素2.外伤 儿童与青少年的发病与之关系密切3.职业 驾驶员及从事重体力劳动者和 举重运动员等4.遗传因素5.腰骶先天异常,概述,三、分型（一）从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因
2、压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。,2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。,4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。（二）按突出的部位：椎体型和椎管型（三）按突出的方向：中央型、中央旁型、侧型、外侧型、最外侧型,临床表现,一、症状1.腰痛：是最先出现的症状，有时可伴有臀部疼痛2.下肢放射
3、痛：高位腰椎间盘突出（腰23、腰34）可以引起股神经痛，较少见。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。,3.少数患者自觉肢体发冷、发凉4.继发椎管狭窄时可有间隙性跛行5.肌肉麻痹6.马尾神经症状：会阴部麻木或刺痛感，排便和排尿困难。,临床表现,二、体征（一）、一般体征：1.腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。2.腰部活动受限：急性期多见，前屈时最为明显3.压痛、叩痛及骶棘肌痉挛： 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%90%的病例
4、呈阳性。,（二）特殊体征1.直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到6070始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。,2、股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。,检查与诊断,1.腰椎正侧位片：
5、提示腰椎退行性变，发现脊柱结核、肿瘤等，具有鉴别意义。2.CT：可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况。3.MRI：MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。4.对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。,治 疗,一、非手术治疗：1.绝对卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。2.骨盆牵引3.理疗、推拿、按摩、皮质激素硬膜外封闭注射。4.髓核化学溶解术,二、手术治疗（一）手术适应证 ：1.病史超过三个月，严格保
6、守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；2.首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；3.合并马尾神经受压表现；4.出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；5.合并椎管狭窄者。,（二）手术方法 ： 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。 近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果,椎间孔镜技术,椎间孔镜技术是应用医用内窥镜在患者局部麻
7、醉、意识清醒的形势下，通过微小的组织创伤，进入椎间盘摘取髓核，从而达到治疗椎间盘突出的目的，这一技术的出现使得椎间 盘突出症的实质性治 疗进入了微创时代。,椎间孔镜手术的五大优点,一、创口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。 二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。 三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。 四、住院时间短:一般情况下手术后2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复。五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。,一、术前护理1.一般护理
8、：心理护理，皮肤准备2.体位训练：为耐受手术，术前指导进行俯卧位练习，每天两次，每次30-60分钟，循序渐进，直至坚持1小时以上。3.局部麻醉，术前无须禁食4.术前进行床上排便练习,二、术后护理1.体位护理：手术后返回病房，采用平托法搬运将患者移至病床。术后平卧4-6小时，监测生命体征平稳，翻身时保持脊柱的稳定性，采用轴线翻身。2.病情观察：观察双下肢感觉、活动情况，了解腰痛症状有无缓解，麻木是否减轻，直腿抬高度数是否增加。有无大小便障碍等。如有加重及时汇报医生。,3.饮食护理：术后无胃肠道症状即可进食水，饮食要求同腰椎骨折。4.术后24小时，尽量在床上大小便。24小时后佩戴腰围下床活动。5.
9、术后第13天，行直腿抬高锻炼，每次抬高超过40，持续30秒-1分钟，2-3次/天，15-30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。,防止,6.术后第三天开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式， 2周后可改为三点式或飞燕式，每天34次，每次20-30分钟，逐渐增加次数，体质较差和年龄较大者能耐受为限。7.观察有无感冒症状，如有咳嗽、咳痰、便秘等增加腹压的病情要及时处理，防止髓核再发突出。,椎间孔镜术后出院指导,1.继续卧床休息1月，卧硬板床。2.纠正术前不良睡姿和坐姿。3.活动时佩戴腰围2-3周。4.避免长时间站立、坐立的姿势，半年内避免弯腰及重体力劳动。5.继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。6.不适随时复诊，门诊定期复查。,谢谢观看,
