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1、医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制2填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片 ”一律用近期小二寸免冠正
2、面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。3姓 名 性 别出生年月 民 族学 历 所学系、专业照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的
3、时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分4个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印 章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日6卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注7
4、陕西省医师执业注册健康体检表姓 名 性别 出生日期身份证号工作单位出 生 地 民族 婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）既往病史家 庭 史裸眼视力矫正视力眼 疾左 右眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔 舌医师意见：签名：呼吸 次 /分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块内科其 他医师意见：签名：8身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四 肢肛 门 生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果 尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
