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1、 整理床单位问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，移开床边椅，必要时用屏风或隔帘遮挡病人床头柜保持一杯一瓶视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压协助卧床患者取侧卧位，观察病情变化， 扫床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通 风询问病人需要两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上 杂物洗手、准备用物：护理车上备大单、中 单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风处理用物处理用物面部清洁及梳头问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意床头摇平，倒温水，试水温松衣领，铺大毛巾于被面洗脸 2 次：顺序是额部、鼻翼、面部、
2、耳后、颊下、颈部洗眼 1 次：由内眦到外眦，操作时， 动作尽量轻柔协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持 头发整洁移回床头柜及床边椅询问病人需要洗手、准 备用物：护理车上备大毛巾、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋处理用物核对会阴护理洗手、准备用物:温水、会阴擦洗盘一个、内有：消毒弯盘两只、无菌持物钳 2 把、碘伏棉球若干、无菌干棉球 12 个、一次性中单一块，必要时备屏风核对患者床号、姓名，问候患者评估患者，向患者说明来意操作前，用屏风或隔帘遮挡病人， 应注意不要过度暴露患者，协助患者用温水清洗会阴及肛周协助患者取仰卧位，双腿弯曲向外展协助患者取仰卧位，双腿弯曲并外展按自上而下，由外向内的顺序消毒会阴
3、部的皮肤按自上而下的顺序擦洗尿管，干棉球擦干撤去用物，协助患者穿好衣裤，整理床单位，做好保暖，操作过程中注意观察病情，与患者沟通询问病人需要整理床单位，处理用物足部清洁洗手、准 备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪 告知患者，做好准备评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法按需要准备用物及环境，水温适宜取舒适卧位， 进行足部浸泡或擦洗清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流按需要修剪指甲整理床单位，处理用物协助进餐评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度 40-42 度协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位协助患者服用餐前药进餐，关注餐量，观察病情协助漱口，进行
4、语言交流，整理床单位，记录入量协助患者翻身及有效咳痰问候患者，告知患者，询问是否大小便询问病人需要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和 牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管路协助患者背向护士，暴露患者背部，注意保暖观察患者皮肤情况从下至上、从外至内叩击背部告知患者翻身及有效咳痰的目的，做好准备观察患者面色,指导患者做有效咳嗽放置翻身枕，将患者四肢安置于功能位检查各种导管是否通畅整理床单位、询问病人需要洗手 协助患者床上移动评估患者的病情、肢体活动能力、年 龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等固定床脚刹车，妥善处置各种管道护士单人或双人将患者移动
5、至舒适卧位，安置固定枕观察患者面色，检查各种导管是否通畅问候患者，告知患者，洗手、做好准备询问病人需要 压疮预防及护理根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥每 2 小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施按 Braden 评分，符合难免压疮的按难免压疮申报流程进行申报出现压疮者采取完全减压措施采取完全减压措施评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素大便失禁护理评估患者的大便失禁情况，准备大单、一次性中
6、单等物品操作者站在患者一侧，协助患者背向操作者观察大便颜色形状和量，必要时留取标本送检将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单至患者臀下操作者转至患者另一侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥整理床单位洗 手小便失禁护理评估患者的小便失禁情况，准备大单、一次性中单等物品观察小便颜色颜色和量，必要时留取标本送检遵医嘱留置尿管或予以假性导尿擦洗会阴部，更换床单和中单，换下污染的衣服整理床单位洗手床上使用便器评估患者的生活自理能力及活动情况准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等注意保暖，拉下隔帘将便盆置于患者臀下，询
7、问患者有无不适主诉便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥正确处理排泄物，清洁便器保持床单位清洁、干燥洗手留置尿管的护理评估患者病情、尿管留置时间、尿液 颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状准备用物及环境按导尿的方法消毒会阴，插导尿管观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味妥善固定尿管，连接尿袋，定时放尿协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练保持床单位清洁、干燥正确处理用物洗手问候患者，告知患者目的，洗手、做好准备评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等床上温水擦浴观察患者的反应，出现寒战、面色 苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理检查和妥善固定各
8、种管道，保持其通畅保持床单位的清洁、干燥整理用物评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等准备用物及环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖擦洗顺序：洗脸擦洗双侧上肢换水擦洗胸腹部侧卧擦洗背、臀，按摩后仰卧换水擦洗双下肢，洗脚换水擦洗会阴部及肛周，动作轻柔，敏捷。洗 手协助更衣问候患者，告知患者，洗手、做好准备评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等 根据患者的体型，选择合适、清洁衣服准备环境，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖先脱近侧后远侧，先脱健侧后患侧先穿远侧后近侧，先穿患侧后健侧检查各种管道是否通畅整理床单元床上洗头根据患
9、者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位戴手套，整理头发，置洗发皿于患者头部适当位置先用酒精溶液清洗头发，再用清水清洗 头发用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求注意保护伤口和各种管路清洗后，及时擦干或吹干头发 ，防止患者受凉保持床单位清洁干燥问候患者，告知患者，洗手、做好准备指/趾甲护理问候患者,告知患者，洗手，做好准备。 评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫 生习惯，指 /趾甲的长度选择合适的指甲刀指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲修剪过程中，与患者沟通，避免
10、损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡 10 15 分钟， 软化后再进行修剪。操作后保持床单位整洁 入 出入出 MRSA 病人隔离房程序穿普通工作服洗手、戴圆帽、口罩穿清洁隔离衣戴清洁手套入 室必要时戴护目镜松开隔离衣腰带脱手套用快速手消毒剂消毒双手脱隔离衣出 室用快速手消毒剂消毒双手除口罩、圆帽卸护目镜如手套破损有可见污染物，请先用流动水洗手再进行手消毒 （隔离衣处理参照此流程）操作者着装：戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。注：此流程只适于非传染病区特殊感染病人被服处理流程放入黄色塑料袋内，并扎紧袋口拿出隔离病房门口
11、，再外套清洁密封黄色塑料袋并扎紧袋口，贴上“接触隔离”标签，放于特定存放点电话通知被服中心被服中心派专人、专车到病区回收被服洗洁中心专炉消毒、清洗、消毒被服病人使用后的被服 操作者准备：着装规范、洗手评估：患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度物品准备：药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵核对执行单：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量药物有效期 按医嘱时间，携带服药执行单、药物到病床，再次核对无误后给药协助患者服药，说明注意事项再次插队患者姓名、床号、服药执行单如患者对服药提出疑问，应及时重新核查整理：及时清洁发药盘洗手在服药执行单上签名
12、观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系及时处理并记录口服给药操作流程床边交接班准 备观 察核 对发 药再次核对整理记录备 注1、 对自理能力缺陷者应协助服药。2、 吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐者不宜口服给药，并及时报告医生。3、 观察用药后的效果及不良反应：如有异常，及时与医生联系，及时处理并记录。4、 要掌握特殊药物的服用要求和注意事项：如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。5、 如需要研碎药物给药时，必须了解各种药物是否能研碎服药，如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的，应及时告知医生处理。 操作者准备:着装规范，洗手。评估：患者病情、意识
13、状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。用物准备：中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。环境准备：室温适宜，遮挡患者，固定病床。核对患者，放低床栏，松开被尾，协助患者去枕仰卧，双手放在腹部，置中单于患者身下。两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单，平移患者至床旁。将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧，对侧于腹部，近侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。第一操作者抓住患者肩、髋处中单的远侧，第二操作者手置于患者背、臀部。第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放
14、于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。整理床单位。洗手、记录A 班工作流程轴线翻身操作流程准 备备 注 1、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡,其余两名操作者同上。2、翻转脊椎患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯度，翻身角度不能超过 60 度。实 施整理 硝普钠使用流程一评估病人病情：高血压危象、急性心力衰竭、急性肺水肿、嗜鉻细胞瘤发作时引起的血压升高二、报告医生需使用硝普钠，开出医嘱（开始使用速度、血压控制目标）三准备
15、1.微量注射泵、一次性避光注射器、一次性避光延长管、药名标签、血管活性药物警示（红色）标识2.按医嘱精确配制（常用：NS50ml+ 硝普钠25/50mg）四使用方法1.选择并单独使用一条静脉通道（有深静脉者优先选择深静脉的副管）2.按医嘱开出的入速进行用药3.将监护仪血压自动监测时间调整为 5min4.将药名标签、警示标识贴在相应显著位置5.每 5min 监测血压，并根据血压从 0.5ml/h调整微泵入速，直到血压达到所需控制目标6.血压稳定后，可将监护仪监测时间调至 10-15min7.做好相关护理记录（每5min、10min、15min、30min 血压及调整的入速）8.硝普钠每 46h 及时更换，延长管 24h 更换五效果评价患者血压达到控制目标患者血压未达到控制目标，报告医生，调整用药六注意事项xixi 项1.硝普钠应匀速进入，该静脉通道不能静推或快滴其他药物2.做好全程避光，包括输液针头3.药物将用尽时，提前几分钟配制，及时更换，不得中断用药4.严密监测病人血压及临床表现，防止副作用六注意事项硝酸甘油使用流程一评估二、报告医生需使用硝酸甘油，开出医嘱（开始使用速度、血压控制目标）三准备1.微
