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1、1心律失常讲授目的和要求1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法心脏传导系统定义：心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心律失常的定义心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40
2、% 来源于左冠回旋支 房室结动脉 80%来于右冠状动脉， 20%来源于左冠状动脉心律失常发生机制 冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry） 折返机制（reentry）发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动 心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 21. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性） ；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性） ；阵发性心动过速（房性、交界区性、
3、室性） ；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征 按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常 快速性心律失常期前收缩，心动过速，扑动，颤动期前收缩（premature contraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia ）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心
4、室扑动心室颤动 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律 心律失常的原因器质性心脏病3电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常 心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器 抗心律失常药物类：阻滞 Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+ 通道阻滞剂类：CCB 其它有抗心律失常作用的药物洋地黄 ATP，MgSO4，KCl
5、快速性心律失常 期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适房性前期收缩（atrial premature beats ）特征： 1.于导联可见一提前出现的 P波,P-R 间期0.12 秒2.P后 QRS 波群正常3.其后代偿间歇不完全交界性早搏 （junction premature beats ）特征： 1.提前出现的正常的 QRS 波群,其前面有逆行 P波,P-R 间期100 次/分,多为 100180
6、次/分一般针对原发病及诱因治疗特征： 窦性 P 波规律出现，频率为 101160 次/分 房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上 P 波与窦性 P 波形态不同，心房率为 150200 次/分，可伴有房室传导阻滞特征： 短阵房性心动过速：发作前或发作结束后可见窦性 P 波。提早出现的 P 波，连续三次以上。5P-P不等，部分未不下传 房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用 受体阻滞剂及 IA、IC 和
7、类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、 受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为 4 种，其中后二者占 90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT ） 房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病 房室折返性心动过速（AV
8、 reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能） 。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速 室上性心动过速的治疗兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA 阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的 QRS 波群为室上性，频率 160220 次/分 房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心
9、脏手术 心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P 波消失,代之以大小、间隔相等的 F 波( 或称锯齿波).频率为 250400 次/分2.房室比例为 2:14:1，心室律不整齐 心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 61. P 波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的 f 波,频率为 350 600 次/分2. R-R 间期绝对不等心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P 波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的 F 波，频率为 350600 次/分2.R-R 间期绝对不等，心室率快3.部分短 R-RQRS 有变形，无类代偿期 心房扑动的治疗为右心房内大折
10、返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA 房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal） （48h）3. 永久性（permanent） （6 个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110 次/分） 房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤 房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时
11、间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0 之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日 300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS 波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律7治愈：RFCA 室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间2 秒) ，长的 P-P 与短的 P-P 不成倍数关系 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出
12、现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状 SSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物8 SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（2000ms 房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度 AVB：房室传导延缓但无脱落；度 AVB:有部分心房激动不能传入心室；度 AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室 房室传导阻滞病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中
13、毒、电解质紊乱 度 AVB特征:P-R 间期超过正常最高值(正常 P-R 间期的长短与心率年龄有关),一般0.20 秒型房室传导阻滞特征:P-R 间期逐渐延长，直至脱落一个 QRS 波群后，P-R 间期缩短，继之又延长，周而复始 型房室传导阻滞特征:P-R 间期固定，P 波呈比例脱落，下传的 QRS 波群正常 房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P 间期相等,R-R 间期相等2.P 波与 QRS 波群无固定时间关系 (P-R 间期不等)3.心房率快于心室率(P-P 间期R-R 间期)4.QRS 波群正常( 提示心室起搏点在房室交界区) 缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗： 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器起搏器治疗指征SSS2 度 2 型以上 AVB长 RR 间期伴有血流动力学异常的表现9 起搏器类型临时起搏器；永久起搏器
