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1、省编码：医院名称： 病人姓名： 电话： 戒 烟 门 诊 登 记 表1第 一 部 分 个 人 资 料A 1） 性 别 1）男 2）女A2） 出 生 日 期 ： 年 月 日A 3） 婚 姻 状 况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答A 4） 教 育 程 度1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上A 5） 职 业1） 农林牧渔水产业生产人员 2） 生产、运输设备操作人员及有关人员3） 商业、服务业人员 4） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5） 办事人员和有关人员 6） 专业技术人员7） 军人 8） 其他劳动者9）
2、在校学生 10） 未就业11） 离退休人员A 6） 最 近 1 年 内 ， 你 家 庭 的 月 平 均 收 入 是 多 少 ？1） 1000 元 2） 1000 元 3） 3000 元4） 5000 元 5） 7000 元 6） 9000 元9） 不知道以下是有关你身体状况的问题A 7） 最 近 三 个 月 ， 你 的 身 体 健 康 情 况 是1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 A 8） 如果 要 你 评 分 ， 由 0 至 100 分 计 ， 0 分 最 差 ， 100 分 最 好 ， 你 觉 得 今 天 的 健康 状 况 可 以 打 多 少 分 ？最差 最好健康状况 0 10
3、 20 30 40 50 60 70 80 90 100A 9） 你 今 天 是 否 感 到 紧 张 ？1）非常紧张 2）有些紧张 3）不紧张A10） 你 今 天 是 否 感 到 情 绪 低 落 ？1）情绪十分低落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落2第 二 部 分 吸 烟 有 关 问 题B1 ） 现 阶 段 是 否 每 天 吸 烟 一 支 或 以 上 ？1）是，每天都吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月B2 ） 你 从 几 岁 开 始 每 天 吸 烟 （ 即 每 天 吸 一 支 或 以 上 ） ？B3） 你 每 天 吸 烟 一 支 或 以 上 多 久 了
4、（ 多 少 年 或 多 少 个 月 ） ？年（或 个月）B4 ） 在 过 去 30 天 内 ， 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过B5 ） 在 过 去 6 个 月 内 ， 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ？1）每天吸 支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟3）没有吸过B6） 在 烟 瘾 最 大 时 ， 你 平 均 每 天 吸 多 少 支 烟 ？ 每天吸 支烟B7） 包 括 你 自 己 在 内， 家 中 与 你 同 住 的 人 有 多 少 是 属 于 以 下 年 龄 组 别 ？ （请填上人数）3 岁或以下 有
5、人 4-12 岁 有 人13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人B8 ） 你 的 配 偶 是 否 吸 烟 ？ （配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟 年或 月 戒烟前每日吸多少支烟？ 支烟4）是，他/她每日吸烟少于 1 支5）是，他/她每日吸烟 1-5 支6）是，他/她每日吸烟 6-10 支7）是，他/她每日吸烟 10-15 支8）是，他/她每日吸烟 16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过 25 支3B9 ） 和 你 同 住 的 其 他 人 是 否 吸 烟 ？1）否（跳至 B11） 2）是（请回答方格内问题 B10）B10
6、） 吸 烟 者 与 你 的 关 系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹） 每日吸烟数量（支数）1） 支2） 支3） 支4） 支B11） 你 通 常 在 什 么 情 况 下 吸 烟 ？（可多选，“1”是，“0”否）1）在家时 2）工作时3）休闲时 4）沉闷或消磨时间时5）希望集中精力时 6）感到紧张时7）子女不在身边时 8）和其他吸烟的人一起时9）饭后 10）饮酒时1 1）其他，请说明 以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a） 你 起 床 后 多 久 吸 第 一 支 烟 ？1）5 分钟内 2）6 至 30 分钟内 3）31 至 60 分钟内 4）60 分钟后B12b） 在 不 准 吸 烟
7、 的 区 域 内 （ 例 如 商 场 的 非 吸 烟 区 、 公 交 车 或 电 梯 内 ） ， 你 会 觉 得 很 难 忍 住 不 吸 烟 吗 ？1）会 2）不会B12c） 你 觉 得 哪 一 支 烟 最 难 放 弃 ？1）早上第一支 2）其他B12d） 在 起 床 后 的 几 个 小 时 内 你 吸 烟 次 数 会 比 在 其 他 时 间 内 的 次 数 多 吗 ？1）会 2）不会B12e） 当 你 因 为 生 病 需 要 大 部 分 时 间 卧 床 时 ， 你 会 吸 烟 吗 ？1）会 2）不会医 生 填 写 :a）3,2,1,0 b） 1,0 c ）1,0 d）1,0 e ）1,0 f
8、）3,2,1,0总 分 ： B12f） 你 每 天 吸 多 少 支 烟 ？1）31 支或更多 2）21-30 3）1 1-20 支 4）10 支或以下4B13 ） 你 曾 经 刻 意 地 减 少 过 吸 烟 吗 ？1）有 2）没有B14 ） 你 曾 尝 试 认 真 地 戒 烟 多 少 次 ？1）没试过（跳至 B18）2）1 次3）2 至 5 次4）6 至 10 次5）超过 10 次（请回答方格内问题）B15 ） 你 最 近 一 次 认 真 地 戒 烟 是 何 时 ？1）最近 30 天内2）1 至 6 个月前3）7 至 12 个月前4）超过 1 年前B16 ） 最 近 一 次 戒 烟 时 ， 你
9、 能 维 持 多 久 不 吸 烟 ？1）少于 1 天或完全不能维持2）1 到 30 天3）超过 1 个月，少于 6 个月4）6 到 12 个月5）12 个月或以上B17） 当 时 你 用 什 么 方 法 戒 烟 ？ （可多选，“1” 是， “0”否）1）向医护人员求助 2）用自助戒烟资料3）使用药物 4）无特别方法5）其他，请说明 B18 ） 你 现 在 是 否 想 戒 烟 ？1）不想（跳至 B20） 2）想（请回答方格内的问题）B19 ） 你 想 什 么 时 候 开 始 戒 烟 ？1）我已经开始戒烟 2）我会今天开始戒烟3）我会在 7 天内开始戒烟 4）我会在 30 天内开始戒烟5）我会在
10、6 个月内开始戒烟 6）我会在 6 个月后开始戒烟7）未决定何时戒烟5以 下 是 有 关 你 戒 烟 的 情 况 ， 请 选 择最 接 近 你 自 己 情 况 的 答 案 ： B20） 成 功 戒 烟 对 你 有 多 重 要 ？ （0 表 示 重要性最小，1 00 表示重 要性最大）最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100重要性 B21） 你 觉 得 戒 烟 有 多 困 难 ？（0 表示难 度 最低，1 00 表 示难度最高）最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100困难程度 B22） 你 有 多 大 信 心 可 以 从 此 不
11、 再 吸 烟 ？（0 表示信心 最小，1 00 表 示信心最大）最小 最大0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100信心程度B23） 假 如 尝 试 戒 烟 ， 你 估 计 最 难 面 对 的 情 况 会 是 什 么 ？ （只选一项）1）身边有其他吸烟者时 2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时 4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时 6）烟瘾发作时7）其他，请说明： B24） 在 你 戒 烟 过 程 中 ， 你 觉 得 谁 会 给 你 支 持？（可多选，“1”是，“0” 否）1）配偶 2）父母 3）子女 4）兄弟姊妹 5）其他亲戚6）朋友 7）同事
12、8）医护人员 9）其他，请说明 10）没有第 三 部 分 既 往 使 用 的 戒 烟 产 品C 1） 你 是 否 使 用 过 戒 烟 产 品 （ 例 如 ： 戒 烟 贴 /戒 烟 糖 ） 来 帮 助 你 戒 烟 ？1）没有（跳至 C3） 2）有（请回答方格内的问题）C2） 你 使 用 过 哪 种 戒 烟 产 品 ？ （可多选，“1” 是， “0”否）1）尼古丁口香糖 2）尼古丁贴片 3）尼古丁鼻喷雾剂4）尼古丁含片 5）盐酸安非他酮 6）中草药/中医针灸7）其他，请 说 明 6C 3） 过 去 一 个 月 内 ， 你 平 均 每 天 花 多 少 钱 来 买 烟 ？1）人民币（元） 2）他人送的
13、，自己不花钱买烟C4） 如 果 有 方 法 使 你 停 止 吸 烟 ， 你 最 多 愿 意 花 多 少 钱 来 用 这 方 法 ？ 人民币（元） 第 四 部 分 其 他 资 料D1） 你 从 哪 里 知 道 我 们 提 供 戒 烟 服 务 ？ （可多选， “1”是，“0”否）1）本院的医护人员2）其他医院的医护人员3）医院或诊所内的海报，请注明： 4）报纸或传媒，请注明： 5）亲友、同事6）其他来源，请注明： D 2） 过 去 六 个 月 内你 是 否 看 过 病 ？1）没有 2）有（请回答方格内的问题）D 3） 过 去 六 个 月 内 ， 你 看 过 几 次 病 ？D4） 看 病 时 ， 是
14、 否 有 医 生 或 护 士 建 议 你 戒 烟 ？ （可多选 ， “1” 是 ， “0”否）1）有医生建议过 2）有护士建议过3）其他医护人员建议过 4）没有人建议D 5） 医 生 是 否 说 过 你 患 有 慢 性 或 较 严 重 的 疾 病 ， 例 如 高 血 压 、 心 脏 病 、 糖 尿 病 、 肿 瘤 等 ？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有 已 年或 个月 D5b）患有 已 年或 个月 D5c）患有 已 年或 个月2）没有7D 6） （ 如 果 是 女 性 ） 你 现 在 是 否 怀 孕 ？1）有 2）没有 3）不肯定/不知道 4）男性，不适用D 7） 你 喝 酒 吗 ？
15、1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题）D 8） 你 多 久 喝 一 次 含 酒 精 的 饮 料 ？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有 4-6 天喝酒3）我每星期有 1-3 天喝酒4）我每个月有 1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次D 9） 你 是 否 觉 得 应 该 减 少 喝 酒 的 量 ？1）是 2）不是D10） 你 的 家 人 或 朋 友 是 否 担 心 或 指 责 过 你 的 喝 酒 习 惯 ？1）有 2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话： 手机号码： 家庭住址： 体 重 ： kg 身 高 ： cm 血 压 ： mm Hg CO： ppm医 生 签 字 ： 日 期 ： 年 月 日省编码：医院名称： 病人姓名： 电话： 戒 烟 门 诊 问 卷 二（ 一 月 随 访 ）1第 一 部 分 个 人 资 料 及 吸 烟 习 惯A 1） 最 近 一 个 月 ， 你 的 身 体 健 康 情 况 如 何 ？1）非常好 2）好 3）一般
