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1、32009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因1、人人明确，执行率 100%。 3 健全各类人员岗位职责 1 分,抽查行管、临床医师、护士、医技各 1 人，一人不了解扣 0.5 分。 2、非专业技术人员不得从事诊疗工作 3通过病历、处方、排班表，查在职人员资质证明,非专业技术人员从事医疗或专业技术人员从事本专业以外治疗活动发现一人扣 1 分,取得资格证书未及时注册扣1 分。(一)各级各类人员岗位职责(8 分) 3、穿戴工作服帽，挂牌上岗。 2 查在岗人员，未穿戴工作服帽、未挂牌上岗发现 1 人扣 0.5 分。 1、建立健全常
2、见诊疗技术操作规范和本地常见病医疗护理质量标准，并坚持执行。4查有无常见诊疗技术、操作规范和常见病医疗护理质量标准,缺一项扣 2 分；不全的一项扣 1 分，发现一项未按要求执行扣 1 分。(二)各项技术操作规程(6 分)2、专业技术人员熟练掌握常见诊疗技术操作规范和标准。 2抽查 2 人回答相关的规范、标准，一人回答不全，扣1 分。 1、建立院科两级质控组织，院有委员会，下设质控办，配备专兼职人员；科有质控小组。4无院科两级组织各扣 1 分，无质控办并明确专兼职人员各扣 1 分，质控组织应有医疗、护理、医技、药房等科室人员参加，每缺 1 科室扣 1 分。2、制订有院科两级年度质控工作计划，建立
3、各临床、医技科室质控标准。4 无计划扣 2 分，无标准各扣 2 分。 3、质控办每月组织开展一次涉及医、护、技各科室的质量检查。 5 每次检查应有记录并提出改进意见，检查结果与奖罚挂钩，每缺检一次扣 1 分。 一(1)、中心卫生院医疗质量管理(300 分 ) (三)质量控制(15 分 )4、每季报送一次医疗质量统计报表。 2专人负责统计 1 分，每缺报一次扣 0.5 分，内容不真实不得分。42009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因1、规范院外会诊及转院制度。 3查危重病人病历，发现未执行会诊制度扣 1 分；查转诊登记本，
4、发现应转未转不得分。登记内容不全扣 1分。2、严格执行查对制度。 5查医嘱总查对记录本、长期医嘱单、临时医嘱单核对记录，无记录本扣 2 分；抽查 2 份输血病历，检查核对记录，不合格每份病历扣 1 分。3、严格毒、麻、精神药品管理。 5毒、麻、精神药品管理无制度扣 1 分，不健全扣 0.5分；未使用专用处方扣 1 分，非执业医师资质人员开具发现 1 次扣 0.5 分。药品未实行专柜和双人双锁管理扣 1 分。医师未按规定开具处方，发现 1 张扣 0.5分。4、无伪劣药品，不使用国家淘汰、过期及霉变药品。建立药物不良反应监测报告制度，及时上报药品不良反应和医疗器械不良事件4对药品进货渠道、采购手续
5、、使用情况、保管方法进行检查，一个环节不符要求的扣 1 分；发现使用过期、淘汰、霉变药品及伪劣药品不得分。无不良反应监测报告制度扣 1 分，无报告登记扣 1 分。(四)医疗制度管理(21 分 )5、建立消毒、隔离制度，树立无菌观念，掌握无菌操作技术。 4考核医、护、技各 1 人无菌观念及无菌操作技术，1 人不合格扣 1 分。 1、制订并落实医疗安全管理方案和防范处理医疗事故预案。 4 无方案、预案各扣 2 分；落实不好扣 2 分。 一(1)、中心卫生院医疗质量管理(300 分 ) (五)医疗安全及事故防范处理(27 分 )2、在医疗活动中认真履行告知义务（向患者告知病情、医疗措施、医疗风险),
6、并让患者或家属签字。4 通过病历检查，应告知未告知扣 4 分，告知后患方（或委托人）未签字扣 2 分。 52009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因3、发生医疗过失行为或事故及争议及时报告、登记。 3 无登记本扣 3 分，发生后未报告、登记扣 2 分。 4、保证临床用血安全，成份血使用率85%。 4查阅用血登记并与病历核对，违反临床用血“三统一”规定的不得分；输血前检查制度、临床用血审批制度、输血不良反应监测制度，每 1 项执行不好扣 1 分。成分血使用率不足 85%的,每降 10%扣 0.5 分。(五)医疗安全及事故防范
7、处理(27 分 )5、严防二级以上医疗事故发生，认真实施事故责任追究制度。 12发生医疗事故（鉴定为事故或认定有差错过失）不得分，责任追究不落实的倒扣 5 分。 1、各科室标牌醒目，布局合理 3 科室无标牌扣 2 分，布局不合理扣 1 分 2、执行首诊负责制，值班人员标示清楚。首诊科室接待急、危重病人应有病史询问和处理记录，病情需要请其他科室会诊时，应有进一步处理意见。3 现场抽查危重入院的住院病历 2 份，未按规定执行每例扣 1 分，科室无排班表扣 1 分。 一(1)、中心卫生院医疗质量管理(300 分 )(六)门诊管理(23 分 )3、有门诊登记，建立门诊病历，书写合格。 3无门诊登记扣
8、2 分，无门诊病历扣 1 分，应填项目填写不全酌情扣分。 62009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因4、贯彻处方办法，按药品通用名书写处方、开展处方评价和不合格处方内部通报或公示，对不合格处方者进行处理。门诊处方书写合格率85%，(有患者姓名、性别、年龄、住址、疾病诊断、处方药品名称和剂型、剂量、用法，医生、司药署名，无涂改。)5随机抽查 100 张处方，合格率每下降 1%扣 0.5 分，未开展处方评价和不合格处方公示扣 2 分；对不合格处方者未进行处理扣 1 分。5、门诊处方用药规范：抗生素 2 联及以上联用处方百分比
9、30%,激素处方百分比15%，基本药物使用百分比75%，平均每张处方药物数5 种，静脉输液处方百分比30%。5 随机抽查 100 张处方，每项指标不合格扣 1 分。 (六)门诊管理(23 分)6、中医工作。 4 无中医科扣 2 分,无中医医生扣 1 分,无中药房扣 1 分。 1、医技报告及时，填写规范，依据可靠。 3结合病历，抽查放射、检验、B 超、心电图报告单各 2张，发现 1 张报告单填写不规范，扣 0.5 分。 （七） 医技特检(13 分 ) 2、严禁利用 B 超作胎儿性别鉴 定。 10 未张贴禁止性规定扣 4 分；发现有利用 B 超作性别鉴定者，不得分；未处理倒扣 10 分。 一(1)
10、、中心卫生院医疗质量管理(300 分 ) (八)一次性医疗用品管理(10 分 )1、管理制度健全，执行到位。 3 一次性医疗用品验收、入库、发放、报废手续不全扣2 分（抽查一个品种)。 帐、物、卡不符扣 1 分。 72009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因2、“三证”、“三期”齐备。 3抽查一种医疗用品,发现医疗器械产品注册证、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期不齐全扣 3 分。3、毁形无害化处理率 100%。 4 未及时作毁形无害化处理扣 4 分,处理不规范扣 2 分。 1
11、、有基础理论、诊疗护理规 范、操作技能培训考核记录。 4查当年培训讲义、考核记录及参训人员笔记，内容真实，每年不少于 4 次，每少一次扣 1 分，参与卫技人员未过半数酌情扣分。(九)“三基”训练(10 分 ) 2、考核合格率 100%。 6 抽考医、护、技人员各 1 人进行考核，一人不合格（80 分）扣 2 分。 1、24 小时提供急诊服务，急救5 分钟内开始处置。 3急诊室无急诊排班表和登记记录扣 2 分。至少有呼衰、心衰、农药中毒、休克四项抢救规程，每少一项扣 0.5分。2、开展急救知识培训，掌握心衰、呼衰、农药中毒、休克四项急救技术。3 未开展急救知识培训或无培训记录扣 2 分;抽考 2
12、 人,一人未掌握四项急救技术扣 0.5 分。 (十)急诊、急救(10 分 )3、急救物品完好率 100%。 4急救室急救设备齐全完好,氧气、吸引器、洗胃机（器）、开口器、舌钳每缺一件扣 0.5 分。急救药品及物品执行“五定”（即定数量、定品种、定期检查、定人负责、定点存放），执行不好扣 1 分。1、非护理专业人员不得从事护理工作（注册上岗）。 2 查护理人员花名册,发现 1 人未经注册上岗扣 2 分。 一(1)、中心卫生院医疗质量管理(300 分 )(十一)护理质量(37 分 )2、基础护理合格率80%（80 分为合格）。 5 抽查 2 名病人的基础护理，1 人不符合要求扣 2.5 分。 82
13、009 年乡镇卫生院目标管理综合考评评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因3、一级护理合格率80%（80 分为合格）。 8 抽查 2 名一级护理病人,不符合要求酌情扣 4 分。 4、护理技术操作合格率85%（80 分为合格）。 7随机抽查护理人员 2 名，考核消毒灭菌、注射、输液技术、隔离技术、吸氧、吸痰、洗胃等要点，酌情扣分。5、护理文书（有体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、器械清点单）书写合格率85%。10 抽查护理文件每种 10 份（页），合格率85%，差 1个百分点扣 1 分，无护理文件不得分。 6、保持病房清洁、整齐，物品放置有序。 5
14、病房环境差，一室扣 0.5 分，病房每床单元必须配备床、床单、床垫、被子、床头柜、盆，一室不符要求扣 2 分。1、落实卫生部医院感染管理办法和省卫生厅实施细则有关规定。5无院感管理组织控制制度、组织计划扣 2 分；无专（兼）职工作人员扣 1 分。院感知识未纳入全院人员培训扣 2 分。一(1)、中心卫生院医疗质量管理(300 分 )(十二)院内感染控制(35 分 )2、根据物品的性能正确选用消毒灭菌方法。凡布类、手术器具等耐热、耐湿物品应首选压力蒸汽灭菌；不耐热的各种精密仪器、内窥镜等可选用 2%戊二醛浸泡灭菌。5 询问并看现场操作，一项不对扣 1 分。 92009 年乡镇卫生院目标管理综合考评
15、评分标准考 评 项 目 考 评 内 容 分值 考 评 办 法 得分 失分原因3、特殊区域保洁措施：产房、手术室、换药室、治疗室、五官 科、口腔科等保持清洁，有消毒隔离制度，空气消毒一日一次(有登记)，特殊感染、传染病房实行隔离消毒，出院行终末处理。5 一处未落实保洁措施扣 1 分。消毒无登记扣 2 分，登记不全酌情扣分。 4、消毒灭菌合格率 100%：检查灭菌效果方法采用指示卡和胶带;有菌、无菌物品分开放置；灭菌物品外包装上有消毒日期、有效期、责任者签名,过期重新灭菌方可使用。8 检查供应室消毒包，一项不符合扣 2 分，常规器械消毒灭菌合格率每下降 1%扣 0.5 分。 5、一人一针一管一用一灭菌执行率 100%(病人用过的医疗用品一用一消毒)2 随机抽查注射室、治疗室、供应室执行情况，不达要求酌情扣分。 6、医院感染发生率7%。无菌手术切口感染率1%。 5查院感调查表，未开展监测不得分；无统计资料扣 2分；医院感染发生率每增加 1 个百分点扣 0.5 分。无菌手术切口感染率每增加 1 个百分点扣 0.5 分。一(1)、中心卫生院医疗质量(十二)院内感染控制(35 分)7、手术室、供应室、口腔科等高危易感区域布局合理，管理规范，医疗废物分类处置，消毒合格率 100%。5高危易感区域布局不合理，一
