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1、文档编号：000001社区全科医生工作台需求规格说明书2012-9-1行业实施部文档修订记录*变化状态：A增加，M修改，D删除1 背景 .42 建设目标 .53 业务需求 .53.1机构人员角色 .53.1.1机构角色 .53.1.2人员角色 .53.1.3信息系统角色 .53.2 社区门诊医生站业务流程图 .54 角色事物列表 .65 需求分析 .75.1社区诊疗模块 .75.1.1 查看挂号病人列表 .75.1.2书写全科电子病历 .85.1.3全科中医体质辩证 .115.1.4生成病人血压曲线图 .115.1.5查看门诊检验报告列表 .125.1.6健康教育 .135.1.7医疗服务管理
2、 .145.2公共卫生模块 .175.2.1 新建慢病 .175.2.2 修改慢病 .185.2.3 生成随访信息 .185.3区域协同模块 .195.3.1 预约挂号 .195.3.2 预约检验 .205.3.3 预约检查 .235.3.4 双向转诊 .245.3.5远程会诊 .251 背景当下社区卫生机构的医务人员多数履行着常见病的诊治、常用药的开取以及日常疾病的健康教育和指导工作。社区全科医生的病历书写不规范、不统一、不能很好地区分全科西医病历和全科中医病历等等诸多现象普遍存在，甚至很多社区医务人员直接不写门诊病历就完成诊治过程。这样不仅仅给社区卫生机构病历的统一化、规范化带来巨大的阻力
3、同时也给医疗数据的利用和挖掘带来很大的瓶颈。另一种现象，社区卫生机构只能给病人解决日常常见疾病，对于病人“就医便、诊断准、价格廉” 、国家的“大病进医院、小病进社区”等政策根本无法达到要求。2 建设目标1、 实现区域内社区全科西医电子病历统一化、规范化编写和管理；2、 实现区域内社区全科中医电子病历统一化、规范化编写和管理；3、 实现区域内社区中医九种体质辩证量表测试和管理；4、 实现区域内慢性病的量化、分级管理和慢性病门诊诊疗和公共卫生随访联动；5、 实现社区和二级、三级医院间的区域医疗协同服务（包括预约挂号、预约检验、预约检查、双向转诊、远程会诊、远程教育等等） ；3 业务需求3.1 机构
4、人员角色3.1.1 机构角色1、社区卫生服务中心、社区卫生服务站主要为 居 民 提 供 有 效 、 经 济 、 方 便 、 综 合 、 连 续 的 集 医 疗 、 预 防 、 保 健 、 康 复 、健 康 教 育 、 计 划 生 育 技 术 指 导 为 一 体 的 服 务 。3.1.2 人员角色1、 全科医生：常见病、多发病及一般急症的多面手，承担居民家庭随访服务；3.1.3 信息系统角色信息系统角色包括：（1） 基层医疗卫生服务信息系统，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院和村卫生室信息系统的统称。（2） 区域医疗协同服务平台，提供给区域内社区卫生机构和二、三级医院之间进行预约挂号、预约检验
5、、预约检查、双向转诊、远程会诊业务。3.2 社区门诊医生站业务流程图4 角色事物列表下表列出了社区全科医生工作台管理里每个角色需要实现的事务，其中必须的事务用”R”标识,可选的事务用”O”标识。角色 一级事务 二级事务 三级事务 可选项 对应的事务描述查看挂号病人列表 R 5.1.1书写全科西医电子病历R 5.1.2.1书写全科电子病历书写全科中医电子病历R 5.1.2.2全科中医体质辩证 R 5.1.3查看门诊检验报告 R 5.1.5列表健康教育 R 5.1.6医疗服务管理 新建医疗案件R 5.1.7.1查看医疗案件R 5.1.7.2社区诊疗结案医疗案件R 5.1.7.3新建慢病 R 5.2
6、.1修改慢病 R 5.2.2公共卫生生成随访信息 R 5.2.3预约挂号 R 5.3.1预约检验 R 5.3.2预约检查 R 5.3.3双向转诊 R 5.3.4社区全科医生（全科西医/全科中医）区域协同远程会诊 R 5.3.5社区诊疗系统 生成病人血压曲线图R 5.1.35 需求分析5.1 社区诊疗模块5.1.1 查看挂号病人列表5.1.1.1 功能描述病人前往门诊医生处就诊，社区全科医生可以在门诊医生工作站根据需要查询到挂号的病人。全科医生也可以按照“挂号病人”和“签约病人”进行分类查询；同时在挂号病人类别中全科医生也可以根据病人是否就诊按照“已就诊” 、 “就诊中” 、 “待就诊”条件进行
7、查询相应的挂号的病人。医生查询到相应的病人可以查看该病人的就诊记录。 5.1.1.2 业务规则1、 挂号病人列表只能且仅显示当前门诊医生所在的当前科室的挂号病人。5.1.1.3 页面与数据项序号 业务类别 业务字段 类型 规则说明1 ID 字符型2查询条件挂号日期 日期型1 姓名 字符型2 性别 字符型3 出生日期 日期型4查询结果挂号医生 字符型5.1.1.4 与其他系统数据交互序号 数据类别 数据来源 数据去向1 挂号病人列表信息 宇信-HIS-挂号模块 无2 签约病人列表信息5.1.2 书写全科电子病历5.1.2.1 书写全科西医电子病历5.1.2.1.1 功能描述患者前来诊治，社区全科
8、医生为患者诊治并书写该患者的 SOAP 的全科西医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊病历；5.1.2.1.2 业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括药典查询，药物相互作用和常用医学术语等模板。3、支持西医的 SOAP 的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据；6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.1.3 页面与数据项序号 业务类别 业务字段 类
9、型 规则说明1 主诉 字符型2 现病史 字符型3 既往史 字符型4主观资料家族史 字符型主观资料里面也可以自定义数据项，主要包括了主诉，现病史，既往史，家族史，过敏史等等。5 客观检查 字符型 主要包括各种物理检查，生化检验等等。6 评价 字符型 医生根据主观资料和客观检查对患者的病情的评价7 计划 字符型 医生给出的治疗计划5.1.2.1.4 与其他系统数据交互序号 数据类别 数据来源 数据去向1 门诊电子病历 海泰电子病历 海泰电子病历；宇信 HIS 诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.2.2 书写全科中医电子病历5.1.2.2.1 功能描述患者前来诊治，社区全科中医师为患者诊治并
10、书写该患者的望、闻、问、切全科中医电子病历。同时，全科医生可以根据不同疾病的病人建立不同的病历模板库，从而在就诊的时候系统直接调用编写好的病历模板。极大地方便了全科医生书写门诊中医电子病历；5.1.2.2.2 业务规则1、支持根据疾病建立该疾病的门诊电子病历模板，并支持根据录入的疾病自动调用病历模板。2、支持知识库模板调用，主要包括中医四诊、中医常用术语、中医文献等模板。3、支持中医四诊的标准电子病历基础模板设置。4、支持门诊医生站打印病人电子病历。5、支持插入表格，录入表格数据；6、支持插入图片，上传图片信息。5.1.2.2.3 页面与数据项5.1.2.2.4 与其他系统数据交互序号 数据类
11、别 数据来源 数据去向1 门诊电子病历 海泰电子病历 海泰电子病历；宇信 HIS 诊疗模块就诊记录；宇信公卫随访模块；5.1.3 全科中医体质辩证5.1.3.1 功能描述患者前来就诊，社区全科中医根据患者的症状和表现，通过中医体质辩证 9 大量表（阳虚质、气郁质、特禀质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、阴虚质、平和质）来对患者进行测量，测量后系统通过后台的中医辩证知识库自动给出中医辩证体质评估结果。 5.1.3.2 业务规则1、后台需要中医辩证体质知识库支持。2、 9 大中医体质辩证量表符合中国中医 9 中体质量表标准。5.1.3.3 页面与数据项5.1.3.4 与其他系统数据交互5.1.4 生成病人血压曲线图5.1.4.1 功能描述系统根据患者历次的门诊血压值（如果有住院应该还记录住院的血压值）和公共卫生随访血压值按照日期生成患者的血压变化曲线图。5.1.4.2 业务规则1、根据患者历次就诊的血压值和历次公共卫生随访的血压值自动生成该患者的血压曲线图。2、横向坐标为日期，精确到天，纵向坐标为血压值，精确到个位。单位为 mmHg5.1.4.3 页面与数据项5.1.4.4 与其他系统数据交互序
