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1、阿拉山口市社区卫生服务工作手册阿拉山口市人民医院阿拉山口市社区卫生服务中心二 0 一三年一月（内部资料） 主要编辑人员：阿拉山口市人民医院疾控科-张伟阿拉山口市人民医院计妇科-于光群阿拉山口市人民医院-郭学军1内容简要阿拉山口市人民医院组织编写的阿拉山口市基本公共卫生服务项目（疾控类）工作指导手册已印发至各项目实施单位使用。我市基本公共卫生服务项目工作，自 2011 年 9 月启动实施以来，在市委、市政府的高度重视下，在市卫计委的直接领导下，在市疾控中心的业务指导下，全市基层医疗卫生机构的共同努力，以科学发展观为指导，以人人享有基本公共卫生服务为目标，立足“保基本、强基层、建机制”，紧紧围绕国
2、家基本公共卫生服务项目的目标要求，加强公共卫生服务体系建设，严格管理，规范运作，有效促进了基本公共卫生服务项目的顺利实施，使城乡居民享有的基本公共卫生服务水平显著提高，初步达到了国家基本公共卫生服务项目得到普及、城乡之间公共卫生服务差距明显缩小的目标。为指导我市国家基本公共卫生服务项目工作规范有序开展，提高全市基本公共卫生服务质量，提高基层从事基本公共卫生服务人员的工作技能，使城乡居民能够更好地享受到最基本的公共卫生服务，切实落实我国政府“预防为主”的卫生工作方针，使党和政府的惠民政策落到实处，市疾控中心在总结实施基本公共卫生服务项目三年工作经验的基础上，组织相关专业技术人员编写了阿拉山口市国
3、家基本公共卫生服务项目工作指导手册 （以下简称指导手册 ） 。指导手册的编写目的旨在提高基层医疗卫生机构的服务意识和工作水平。指导手册就相关指标作了进一步解释，对项目工作的难点和疑点作了重点讲解。指导手册主要从健康教育项目等 7 个方面分别详细地提出了具体的操作方法和服务流程，明确了做什么，怎么做等一些实际性的问题。详细阐述了项目工作的质量概念，使项目工作人员对项目工作建立更加全面、深刻的认识，进一步了解项目工作的整体推进形式，掌握常用的工作方法，从而提高工作效率，保证项目质量，为增强基层医疗卫生机构整体工作能力，系统全面提高我市公共卫生服务水平奠定了基础。 指导手册主要作为社区卫生服务中心（
4、站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的工具书。编写过程中，编写人员始终遵循国家基本公共卫生服务的总体精神和要求，全面系统地介绍我市基本公共卫生服务工作历程、理论应用、实践操作和经验交流，既反映了项目工作的经验，又突出了政策性文件和工作规范的管理要求。全书编写力求内容全面，表述简明，通俗实用，可操作性强。本指导手册将为广大基本公共卫生服务工作者提供一部既有理论又能指导实践的案头书，对其掌握项目知识与技能、规范操作等方面会有所帮助。主要编辑人员：阿拉山口市人民医院疾控科-张伟（疾控科主任、流行病副主任医师）阿拉山口市人民医院妇幼保健科-于光群（主管护师）阿拉山口市人民医院-
5、郭学军（疾控中心主任、流行病副主任医师）2目录第 一 项 城 乡 居 民 健 康 档 案 管 理第二项 老年人健康管理第三项 高血压患者健康管理第四项 糖尿病患者健康管理第五项 精神疾病患者社区管理第六项 卫生信息电子化管理第七项 妇女保健第八项 社区儿童保健第九项 重点人群健康教育第十项 预防接种第十一项 传染病管理和突发公共卫生事件相关信息报告3第一项 城乡居民健康档案理 我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为 60%，老年人建档率为 90%（电子档案） 。 建档人群主要面向 60 岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、 0-6 岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难
6、救助的人员等。 档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6 岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人群健康管理记录表单。 档案内容填写规范及时登记底册并且输入微机。 居民健康档案合格率应达到 90%。居民健康档案使用率应达到 60%。 档案存放有序工整。 对建档后死亡居民及时登记在“建档居民死亡情况登记表” （使用电子登记表） ，同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故” ，并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最后诊治医院及救治情况、死亡地点、死亡原因等，将档案统一存放。统计指标：1. 居民健康档案建档率建档总人数/辖区内常住居民数 1002. 老年居民建档率老年人
7、建档数/辖区内常住老年人数 1003. 健康档案合格率抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数100 注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。4. 健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100 。注：有动态记录的档案是指 1 年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的4健康档案。第二项 老年人健康管理 对辖区常住老年人进行筛查建档。 对既往或此次筛查新发现患有高血压、糖尿病、脑卒中、糖调节受损的老年人纳入到管理。 对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等辅助检查） ，在体检中发现的慢病患者同时纳入
8、到慢病管理。 老年人健康管理率应到达 80%。统计指标：1. 老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区 60 岁及 以上常住居民数100。注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。2. 高血压检出率确诊高血压人数/健康管理人数 100%。3. 糖尿病检出率确诊糖尿病人数/健康管理人数 100%。4. 脑卒中检出率确诊脑卒中人数/健康管理人数 100%。5. 健康体检表完整率填写完整的健康体检表数/抽样的体检表数100。老年人的用药的一般原则1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配药用药一般不宜超过 3-
9、4 种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平） ；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索，氯5丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙吡胺，异烟肼） ；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。2.剂量要适当，剂型应适宜：一般应根据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3 或 3/4 顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，因老年人胃排
10、空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。3.应尽量简化治疗方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。（1） 应掌握用药最佳时间： 为避免有些药物引起消化道的刺激一般应饭后服，如四环素，铁剂等； 有些药物，如健胃药，利胆药，抗酸药，解痉药，驱肠虫药应饭前服； 有些药物的作用会因药动学的昼夜节律改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应。如糖尿病患者在上午 10 点给胰岛素比下午给药效果好；（2） 注意饮食的调整： 服用抗癌化疗药亟须注意补充营养
11、，以提高老年人对药物的耐受力。 老年糖尿病患者必须控制饮食，才能使降血糖药获得满意疗效。 药使降压药获得较好疗效须控制钠盐的摄入。 使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。 食用富含维生素 B 的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素 B 缺乏。6（3） 控制嗜好： 吸烟：a：可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔，丙米嗪，喷他佐辛等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：影响某些药物在体内的分布。 饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，华法林，甲苯磺丁脲；b：还可与许多药物发生相互作用。例如：可增强阿司匹林引起肠道出血的不良反应等。 饮茶：铁剂抗精神病药
12、氟奋乃近，氟哌利雨茶共饮可形成沉淀不易吸收。 （4） 注意提高用药的依从性，尽可能简化用药方案，尽量减少用药次数及不必要的合并用药，耐心向病人讲清用药目的，剂量用法和疗程，必须长期用药者应在相关人员的监控下用药。第三项 高血压患者健康管理 高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的 95%以上；在不足 5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压，又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功
13、能，最终可导致这些器官的功能衰竭。我们主要针对管理的为原发性高血压。 降压药物治疗1.利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、速尿等。 2.中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。 73.肾上腺素能受体组滞剂： 阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等； 阻滞剂如苯苄胺、+ 阻滞剂如柳氨苄心安。 4.酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。 5.钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。 6.血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。 7.神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。 8.5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。 9.复方制剂如复方利血平片、复方罗布麻片
14、。 高血压生活方式指导1.休息与活动：保证充足的睡眠，晨起时勿立即坐起。 根据年龄，病情选择慢跑，快走，打太极，气功等运动。 若出现心慌气急时应就地休息，避免竞技性和力量型运动。2.饮食指导：a 减轻体重低盐，低脂，少量含胆固醇的食物，如动物脂肪，蛋黄，燕麦，黑木耳，大蒜，洋葱等。3.多食含 K,Ca 的食物，如牛奶，豆浆，香蕉，橘子，土豆，菠菜，红枣，葡萄等。4.养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，多吃蔬菜，防止便秘。5.改变不良的生活方式戒烟，限酒，保持乐观情绪。6.心理指导：保持良好的心理状态，避免情绪激动，精神紧张。指导使用放松技术：音乐治疗，缓慢深呼吸。 对 35-59 岁和 6
15、0 岁以上患有原发性高血压患者每年进行 4 次面对面随访，随访要求进行测量血压、体重和心率，并计算出体质指数，询问生活方式和并发症，了8解用药情况，根据管理效果进行医嘱更改。 对随访控制不满意患者进行 2 周时随访（可电话随访） 。 对连续 2 次随访控制不满意患者，建议转诊上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 高血压患者健康管理率应达到 30%。 高血压患者规范管理率应达到 80%。 高血压患者血压控制率应达到 50%以上。 老年人高血压发病率 49.10%。统计指标：1.高血压患者健康管理率= 年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数（辖区常住人口0.850.188）100 。2.高血压患者规范管理率= 按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。注：“规范管理”指按照规范要求，至少提供 4 次面对面随访和 1 次健康体检患者数3.管理人群血压控制率= 最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。注：“血压达标”指收缩压140mmHg 且舒张压90mmHg 的高血压患者。4.管理人群遵医状况构成分析= 最近一次随访遵医良好（一般、差）人数/已管理的高血压人数100。5.管理人群规律服药状况构成分析= 最近一次随访服药规律（间断、不服药）人数/已管理的高血压人数100。9第四项 糖尿病患者健康管理 糖
