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1、 1附件 2： 天等县人民医院2017 年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为 C 级90%、B 级60% 、A 级20%； 核心标准为 C 级 100%、B70%、A20%。（三）第七章 日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系根据二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以
2、下九类：1. 医院运行评价指标2. 医院运行基本监测指标3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标（4）手术后并发症与患者安全指标 24. 单病种质量指标5. 重症医学（ICU）质量监测指标6. 急诊质量监测指标7. 合理使用抗菌药物质量监测指标8. 医院感染控制质量监测指标9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标1.出院患者平均住院日10 天。 内科一病区10 天，内科二病
3、区10 天， 内科三病区10 天，儿 科6.3 天，新生儿科 6.5 天，ICU6.5 天，中医康复科14 天,外科一病区8.5 天，外科二病区10 天，外科三病区11 天，妇 科6.2 天，产 科4.3，眼 科6.4 天，耳鼻咽喉科 7.3 天，口腔科8 天2.择期手术术前平均住院日（天）3 天3.病床使用率90% （8590%）4.病床周转次数2.5 次月 费用指标5.门诊人均费用合理6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标7.医疗核心制度落实率 100%8.入院与出院诊断符合率959.治愈好转率9010.急危重症抢救成功率8511.住院患者死亡率4.0 312.临床主要诊断与病理诊断符合率6
4、0 13. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率 100% 14.医疗安全不良事件每百张床年报告15 件15.住院终末病历甲级率（二级质控）90%（无丙级病案）16.住院环节病历优级率90%17.门诊病历合格率90%18.门诊处方合格率95%19.出院病历 7 日归档率 10020.各种检查申请单合格率90%21.法定传染病报告率 10022.三基三严考试合格率 100%23.岗位职责考核合格率 100%24.住院超 30 天患者病情分析率 100%25.出院患者随访率80%26.院内急会诊到位时间10 分钟，获得会诊结果时间3
5、0 分钟27.住院手术死亡率 0.28 28.手术前后诊断符合率90 29.麻醉术前、术后访视率 100%30.麻醉死亡率0.0231.产后出血率5%32.围产儿死亡率15 33.清洁手术切口甲级愈合率97医技指标34.CT 检查阳性率70% 435.大型 X 光机检查阳性率7036.危急值报告率 100% 临床路径与单病种管理37.符合临床路径标准的患者入组率50%38.入组后完成率70%39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理42.30 天内非计划再次住院比例下降或合理43
6、.并发症比例下降或合理44.非计划再次手术比例下降或合理45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求药品使用指标46.医院抗菌药物品种35 个。 47.药品收入占业务总收入25%48.住院患者抗菌药物使用率不超过 60% （各科另有指标）49.门诊患者抗菌药物使用率不超过 20% （各科另有指标）50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDS 以下（各科另有指标）51.I 类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过 30% （使用24 小 时）（各科另有指标）52.手术前预防用药时间正确率 100%（术前 30 分钟至 2 小时）临床用血管理53.开展成分输血比例9054.输血申请单审核率
7、 100% 5医院感染管理55.无菌切口感染率1.556.一人一针一管一用一灭菌执行率 100% 57.医院感染现患率1058.医院感染暴发事件例数 059. 医院感染现患调查核查率96%60.全员手卫生依从性80、洗手方法正确率95%61.重点部门洗手方法正确率 100%62.医疗器械消毒灭菌合格率 100护理服务指标63.基础护理合格率（合格分12 分）100 64.特、一级护理合格率90%65.危重患者护理合格率（合格分90 分）85 66.年压疮（可避免的）发生率 067.年护理事故发生次数 068.优质护理服务病房覆盖率60%69.核心护理制度落实率 100%70.患者身份识别正确率
8、 100%服务指标71.门诊挂号、缴费、取药等候时间10 分钟72.急诊留观时间72 小时73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度9074.职工对医院行风总体评价满意度9075.职工对院务公开满意度9076.职工对医院职能科室满意度90 677.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度90 78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度90 79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度9080.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度9081.已出院患者对医疗服务满意度9082.门诊患者满意度9083.住院患者治疗膳食就餐率60%84.职工对医院饭堂服务满意率90%安全生产指标85.急救物品
9、完好率 100 86.急救类、生命支持类医学装备完好率 100% 87.人员掌握灭火器使用率 10088.大型医疗设备安检率 100%89.大型后勤设备合格率 100%90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100%91.依法执业、持证上岗率 100%92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率 100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室 1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性 100%2.麻醉履行患者知情告之率 100% 3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%4.手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率 100%5.麻醉师参加手术安全核查
10、并签字达 100%。 76.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。7麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率 100% 8麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 9手术设备、器械保养合格率 100% 放射科1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员80%2.误诊率23.X 线报告单质量合格率 95标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰当准确； 填写认真；字迹清晰；签字、盖章清晰无误。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。5.设备运行完好率在95%以上。6.X 线片保管达标 100标准：索引完整、准确；查阅制
11、度严格执行；无丢失7.X 线甲片率40，废片率38.发报告及时率 100要求：大型设备（CT、MRI ）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48 小时 ；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果2 小 时；急诊检查自 检查结束至出具结果30 分钟；病房平诊平片次日报告。9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度90%10.相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能 够有效识别和 8确认“危急 值”100%功能检查科1.超声诊断与临床诊断符合率902.超声定性、定位诊断符合率903.心电诊断与临床诊断符合率904.心电图图像优良率955.检查单报告合格率 100标准：无漏项，无错误，无涂
12、改，签名清楚。6.发报告及时率 100要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间30 分钟；急 诊检查项自检查结束至出具报告时间30 分钟。7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度90%8.相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能 够有效识别和确认“ 危急 值 ”100%检验科1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。2.检验报告格式规范、统 一，合格率95%3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率90%（要求：生化、免疫急 查项目2 个小 时出报告；生化、免疫常规项目1 个工作日出 报告；微生物
13、常规项目4 个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间30 分钟；特殊检查项目出具报告不超过 1 周时间 。 ）4.报告单审核率 100% 95.规范操作合格率95%6.项目比对95%7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率95%8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度90%9.相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能 够有效识别和确认“ 危急 值 ”100%输血科1.输血科人员对输血相关制度知晓率95%2.血液的出入库记录完整率为 100%3.血液有效期内使用率为 100%4.输血不良反应评价结果的反馈率为 100%5.各种血液管理合格率 100%要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血
14、液要求，无过期、变质。6.发血及时率 1007.血液报废率0.38. 患者、医师、护理人员对输血科服务满意度90%病理科 1.病理与临床主要诊断符合率902.常规诊断报告准确率97%3.病理诊断报告在 5 个工作日内发出90%4.病理报告书内容与格式书写合格率90%5.标本交接制度与流程相关人员知晓率95%6.常规切片的优良率95%7.石蜡切片诊断准确率95%8. 患者、医师、护理人员对病理科服务满意度90% 10高压氧室 1.空气加压舱内氧浓度23%2对入舱患者安全教育率 100% 3每年事故发生率为 0 4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%供应室1.感染控制制度与措施的执行率 100%
15、2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率 100%3.处理后待灭菌物品合格率98%4.“两下 ”（下收、下送）及时率 100%5. 临床、医技科室对供应室服务满意度90%6.必须采购的物品入库合格率 100%要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门 诊1.实行医师首诊负责制率 1002.门诊日志登记合格率90%3.门诊病历书写合格率90% 4处方合格率95% 5申请单书写合格率90% 6法定传染病报告率 100% 7计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内 100% 8特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 9. 预约诊疗率 20 %急诊科 111.危重病人抢救成功率802.留观病历甲级率90，无不及格病历3.门诊处方合格率954.门诊病历书写格式合格率905申请单书写合格率90% 6.实行医师首诊负责制率 1007.实行 24 小时应诊达 1008.法定传染病报告率 100%9.急诊留观时间72 小时10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在 30 分钟内到达手术室的比率70%11.急诊会诊在 30 分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业
