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1、应激性溃疡防治专家建议 2015 版2015 年 3 月， 中华医学杂志组织相关领域专家对 2002 版应激性溃疡防治建议（以下简称建议）进行了充实和更新，全文发表于中华医学杂志，本文就新版防治建议进行有针对性的摘录。一、定义应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。预防 SU 时救治危重症患者不可忽视的环节。SU 在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡。二、发病率及预后ICU 中危重
2、症患者在发病后的 24h 内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤,发病后的 13d 内胃镜检查发现 75%100% 的危重症患者出现胃黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔，病死率将明显升高。三、应激源和危险因素(一 )应激源 两版建议中，常见的应激源基本一致：严重颅脑、 颈脊髓外伤（又称 Cushing 溃疡）；严重烧伤， 烧伤面积30%，新版建 议增加了对于烧伤面积的界定，细化了严重烧伤的指征；严重创伤，多 发伤；各种困难、复 杂的手术；脓毒症；多脏器功能障碍综合征（MODS）；休克，心、肺、脑复苏后；严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等；心脑血管意外等。(二 )危险 因素 在上述应激源存在情况下，以
3、下危险因素会增加应激性溃疡（SU ）并发出血的风险：机械通气超过 48h；凝血机制障碍原有消化道溃疡或出血病史； 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；器官移植等。四、SU 的发病机制在原发病早期发生的 SU，常位于胃的近端，而在原发病的后期，SU 常位于胃底 远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是 SU 发病的主要机制。1.胃黏膜防御机能降低2.胃黏膜损伤因子增强3.神经内分泌失调五、SU 的临床表现1.原 发 病 越 严 重 ，应 激 性 溃 疡 的 发 生 率 越 高 ，病 情 也
4、越 凶 险 ，病 死 率越 高。2.患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为：上消化道出血（呕血或黑便）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低20g/L，应考虑有 SU 伴出血可能。3. SU 发 生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。4. SU 的发生大多集中在原发疾病发生的 3-5d，少数可发生在 2周左右。(二 )内镜 特征1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。六、S
5、U 的诊断有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2 周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊 SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊 SU七、SU 的预防 (一 )药物 预防 SU 的指征1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物：机械通气超过 48h；凝血机制障碍国际标准化比值（INR）1.5，血小板5010 9/L 或部分凝血酶时间正常值 2 倍；原有消化道溃疡或出血病史；严重颅脑、 颈脊髓外伤；严重烧伤（烧伤面积30%）；严重创伤，多 发伤；各种困难，复 杂的手术；急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；ARDS；休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；严重心理应
6、激，如精神创伤、 过度紧张等。2.若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药物；ICU 住院时间1 周；粪便 隐血持续时间3d；大剂 量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松 250mg/d）；合并使用非甾体类抗炎药。(二 )预防 SU 的药物选择1.抑酸药(1)术前 预防：对拟做重大手术患者，估计术后有并发 SU 可能者，可在手术前开始应用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃内 pH 值。(2)对严 重创伤、高危人群的预防： PPI 类作为预防 SU 的首选药物。推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉输注，每 12h 一次，至少连续 3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状
7、好转或转入普通病房后可改为口服药或逐渐停药。2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸 氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内 pH 升高。但其降低 SU 相关出血风险效果不及 PPI 和H2RA 针剂。 3.粘膜保护剂：可增加胃粘膜的防御功能，但不能中和胃酸和提高胃内 pH 值。其降低 SU 相关出血风险的效果也不及 PPI 或 H2RA针剂。八、SU 并发出血的治疗1.立即补液，维持正常血液循环；必要时输血。2.迅速提高胃内 pH 值，使之6，以促进血小板聚集和防治血栓溶解，创造胃内止血必要条件。 可选用 PPI 或 H2RA 抑酸治疗，但首选 PPI 针剂；胃内注入抗酸药。3.对有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血功能障碍的药物。4.药物治疗后仍不能控制病情者，若条件许可，应立即行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。5.经药物、内镜治疗、放射介入治疗等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可情况下，可考虑外科手术治疗。6.在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用 PPI，疗程为 4-6 周。来源：中华医学杂志2015 年第95卷第20期1555-1557
