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1、 扎旗人民医院单病种临床路径管理实施方案 为规范医护人员执业行为，加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据内蒙卫生厅内蒙医疗机构单病种临床路径管理暂行规定二级以上公立医疗机构开展单病种限价收费工作的指导意见等文件精神，结合我院实际，制订单病种临床路径管理实施方案。一、单病种临床路径定义与内容单病种临床路径是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以病人及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是
2、标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式，目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。临床路径的内容一般应包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。二、总体目标通过临床路径管理实现单病种医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、临床路径实施准备阶段（一）成立组织，明确职责1.人员组成领
3、导小组为了保证临床路径的顺利进行，必须使所有参与人员在统一的领导下紧密协作。医院成立以院长为组长、各分管院长为副组长、以医务科、护理部、质控科、院办、宣传部等职能部门负责人、各试点科室科主任为成员的领导小组。（领导小组名单见附件 1）医务科负责组织临床科室科主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，党办负责组织制定医患沟通路径。质控科、医务科、护理部、党办负责单病种路径管理的综合考评，病案室和信息中心负责相关病案信息收集、统计科负责合规收费的实时监控；办公室、宣传部负责社会公告及宣传工作，信息中心负责信息技术保障工作。实践小组因为临床路径涉及到多个学科，因此临床路径的发展需要一个跨学
4、科的团队。除领导小组外，每个科室还应有实践小组，这个小组包括：科室（治疗组）的临床医生、护士，临床辅助科室、药剂科等科室指定的专门协作人员。这些成员需要对临床路径的内容进行反复的讨论和信息的交流，并且在领导小组的带领下进行有效的沟通，小组长由各科室科主任担任。（实践小组负责人及病种名称见附件 2）2.人员职责领导小组职责决定本院实施哪个病种或手术的临床路径确定临床路径表的框架与格式确定各有关部门的角色确定各部门的沟通与协调方式与政策参与实施临床路径效益的评估与评价组织人员培训提供推展与实施需要的帮助定期召开讨论会，解决实施过程中的困难临床医生职责在临床路径的计划阶段，负责相关资料收集制定临床路
5、径中与医疗相关的措施决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目护士的职责在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分准备好临床路径表、送发检验单等监测临床路径表上应执行的项目 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施协助和协调病人按时完成项目记录和评价是否达到预期结果负责提供病人与家属的健康教育协定和执行出院计划有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理小组长或个案管理者负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与
6、办公室沟通定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目药剂科的职责在临床路径的计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集监测合理用药在保证质量的基础上，降低用药成本协助处理与药物有关的变异其他临床辅助科室如检验、检查、营养等科室职责在计划阶段，负责相应计划的制定与资料的收集执行临床路径表上本科室执行的项目协助处理与本科室有关的变异（二）临床路径的病种选择和科室选择病种选择需考虑: 医院的特点、特长；根据本地常见病和多发病，选择诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。科室（治疗组）选择原则：技术力量强，服务好，治疗该疾病技术可靠，科室负责人有较强的管理能力和协调
7、能力。（三）院长召集科室主任讨论实行临床路径管理的可行性临床路径管理作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有清楚的认识，因此院长首先要召集各科主任研究，以便对临床路径有充分的了解，更好地明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。四、临床路径实施阶段（一）路径内容及表格制定在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。目前医务处经与 8 个临床科室科主任及专家反复沟通，精心挑选 6 个病种并制定了单病种临床路径规范，设计了 6 个单病种医师临床路径表。护理部、党办也已制定了
8、护理路径和沟通路径。（二）制定标准化医嘱标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确临床路径的进行。（三）各部门的教育宣传临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。（培训日程见附件 3）除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院内显著位置的电子显示屏、公示栏等进行公示。（四）试行
9、临床路径通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。（五）实施结果的评估与评价临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.病人/家属的满意度；5.工作人员的满意度； 6.资质的使用：平均住院日；7.病人的并发症发生率；8.病人再住院率。（六）修正与改良临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的
10、结果，及时加以修改和补充。（七）追踪与评价除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。五、实施单病种临床路径管理的配套规定（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、围术期抗菌药物用药方案和在用抗菌药物三级分类表执行，改善抗菌药物使用不规范状况。 （二）控制院内感染。医院感染管理按我院医院感染监控细则执行。 （三）加强危重病人和围术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。 （四）、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。（五）、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。（六）单
11、病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。六、单病种临床路径管理的保障措施（一）提高认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。（二）强化监管。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、村料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种路径管理效果评价。要定期对药品进行重新筛选，挤压药
12、品费用水份。单病种临床路径管理效果实行定期行政例会通报制度。（三）加强监督院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。（四）严格考核。单病种临床路径考评结果与责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。七、单病种临床路径管理奖惩办法参照我院医疗缺陷管理制度执行。单病种临床路径管理涉及面广，社会影响大，是一项复杂的工作，我院将不断改进服务态度、完善服务流程、提高医疗服务质量，做好单病种质量管理工作。二 O 一四年十月十日附件:1、单病种临床路径管理领导小组成员名单2、单病种临床路径管理首批试点科室及单病种
13、名单3、单病种临床路径管理实施培训计划附件 1扎旗人民医院单病种临床路径管理领导小组成员名单组 长: 黄 迪副组长: 金 晓 于 洋 常国祥 魏国香 李 丽 周淑琴 李国东 齐延三成 员: 常国峰 王晓慧 李国东 柴金成 赵 健 薛红岩 海 霞附件 2扎旗人民医院单病种临床路径管理首批试点科室及单病种名单科室 单病种名称 手术名称 责任人普外科 阑尾炎 阑尾炎切除术 李国东妇产科 剖宫产 剖宫产术 薛红岩骨外科 髋关节损害 全髋关节置换术 柴金成附 3 扎旗人民医院单病种临床路径管理实施培训计划日期 时间 授课人 参会人 地点 主要内容 主持人 11.22周四15：00- 16：00金晓 副院长领导小组全体成员（名单附后）试点病区全体成员科主任、科护士长、科业务副主任、病区主任、病区护士长及其他在职医生、护士（值班、门诊、手术需提前说明）相关科室负责人B 超室、心电室、CT 室、输血科门诊楼四楼会议室实施方案人员职责工作流程检查方法常国祥主任
