《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施1（309页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）前 言为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，根据卫生部印发的三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发 201133 号）和 三级综合医院评审标 准实施细则（2011 年版）（卫办医管发2011148 号），结合内蒙古自治区的实际情况，遵循卫生部规
2、定的“ 内容只增不减，标 准只升不降” 的原则，制定本细则。一、本细则适用范围内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）适用于内蒙古自治区三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 8 章 76 节 465 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级2综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本实施细则各章节中带“ ”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共 3 节 87 条量化及技术指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全及技术的评价。量化指标前带“*”为一到六章出现过的指标。第八章共 6 节 36
3、条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带有标 志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表 1 第一章至第七章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38
4、5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6第七章 医院评价及技术指标 3 873合 计 70 429 636 48三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。- 优秀- 良好- 合格- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好” 档者，必 须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好” 档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明
5、的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan ,D 即do，C 即 check，A 即 action，通过质量管理计划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果A B C D优 秀 良 好 合 格 不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅 P 或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 其中，48 项核心条款 项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级4甲等 90 60 20 100 70 20乙等
6、80 50 10 100 60 10表 4 第七章评审结果自选临床及医技专科达标数（个） 达标要求临床系统达标要求等级 总 数 内科系统 外科系统 其 他医技系统医院运行基本评价指标临床科室开展达标率医技科室开展达标率19甲等 245 5 95 80% 全部开展 80% 80%19乙等 245 5 9 5 60%全部开展60% 60%备注：同一个科室两个部分开展疾病或技术例数相加10 例可视为一个全部开展。5内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评审要点1.1.1 医院的功
7、能、任务和定位明确 , 规模适宜。【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比11.15。（2）开放床位与病房护士之比10.4。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C” ，并1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日12 天。4.保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有 增加床位的申请记录 。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【A】符合“B” ，并医院功能、任务和定位符
8、合卫 生区域规划，达到 卫生行政部 门设置标准。1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入 诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的 诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5% 。4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C” ，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院 总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。1.1.2.1主要承担急危重症和
9、疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B” ，并重症医学科床位占医院总床位的8%，符合重症收治标准的患者90%。61.1.3 临床科室一、二级诊疗科目 设置、人 员梯队与诊疗技 术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。(1）三级甲等医院：700 张，三级乙等医院：500 张。(2）三级甲等医院每床建筑面 积不少于 86 平方米，三级乙等医院每床建筑面积不少于 83 平方米。(3）病床每床净使用面积不少于 6平方米。2.一、二级诊疗科目设置、人员
10、梯队与诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三 级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）诊疗科目设置：(1)一级临床科室：急诊科、 ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（可选）、麻醉科、康复科、感染科、疼痛科。(2)二级临床科室内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设 3 个以上专科，三乙另设 2 个以上专 科。外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他 2 个以上专科，三乙另设 1 个以上专科。妇产科：妇科、产科。儿科:2 个或以上专科。【B】
11、符合“C” ，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【A】符合“B” ，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要， 项目设置、人 员 梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。医技科室设置：影像科、超声科、药剂科、检验科 、病理科、输血科（血库）、营养科、特殊诊疗科：脑电图检查室/肌 电图检查室/ 呼吸功能检查室 /心电图检查室/内镜检查室/诊断核医学科（放
12、射性分析、体内 检测）、放射治疗科（可选）、医用氧舱（可选）。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【B】符合“C” ，并1.医技科室主任具有正高职称70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、 统一管理、 资源共享 。3.有省级临床质控中心或重点专科。7【A】符合“B” ，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准 评审要点1.2.1 坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院 训、 发展规
13、划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等 资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【B】符合“C” ，并1.有深化改革，坚持“ 以病人为中心”，优化质量、 优化服务、降低成本、控制 费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会
14、公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B” ，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体 实施方案，包括： 师资 、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期 评估总结。【B】符合“C” ，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制
15、度、师资与经费落实，做好培训基地建设【A】符合“B” ，并根据定期总结和征求意见，持 续改进住院医师规范化培训 。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和 单病种质量控制作 为推动医疗质量持续改进的重点项目。8【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循 证医学原 则， 结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，按自治区卫生厅统 一要求， 结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关 质量管理方案。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【B】符合“C” ，并有专门部门和
16、人员对诊疗规范、 临床路径和单病种管理的 执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B” ，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合 进入临床路径患者入 组率、入 组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理 资料。3.有信息化支持临床路径管理、 单病种管理。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗 服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C” ，并医院从系统管理、流程再造等方面通
