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1、1一、入院护理流程图病人接通知后办理住院手续 危重病人通知医生，做好抢救准备一般病人护士负责安排床位、建立病历、通知医生穿上病人服安置病人，与护送护士做好交接班配合抢救，检测生态体征病情稳定做好入院介绍：介绍主管医生、护士介绍病区环境介绍入院须知测 T、P 、R、BP 并记录完成护理评估和健康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 准确记录无床位有床位预约登记 待有床位，打电话通知病人2二、出院护理流程图3三、转入护理流程图医生开出出院医嘱通知病人（家属）办理出院手续及录入出院带药评估宣教效果，再次健康教育评估病人病情指导病人药物的用法、休息、饮食、活动注意事项等征求意见执行
2、出院医嘱注销所有治疗，撤销病人的所有标识护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药协助整理用物，必要时护送出院床单位终末消毒4四、危重病人转运（检查）流程图准备床单位，根据需要准备用药通知转出科室送病人与转出科室护士交接（交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况）查对当日治疗、带入的药品评估症状、体征，测 T、R、 P、BP核对护理记录与病情是否相符通知主管医生医生开转科医嘱建立病人标识介绍主管医生、护士介绍病情环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理5向家人及家属解释转运的目的准备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必要时
3、准备抢救药物与检查科室联系确切时间，以保证随到随做妥善固定病人所有导管用板车或连床一起转运医生或护士一名陪同途中注意观察及安全及时检查，并妥善接回6五、药物不良反应处理流程图注：药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应） 、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。阅读药物使用说明书正确使用药物病人出现不适主诉或症状 药物使用说明书上未提到的不良反应药物使用说明书上提到的不良反应症状严重，病人不能耐受症状轻微，病人能耐受减慢滴速或减少口服药量，并配以能减轻副作用的药物，继续观察即停药，如静滴则更换输液器及液体，并保存
4、原输液器及液体症状缓解或消失 症状未消失或加重趋向按医嘱进行抗药物不良反应处理继续观察病人的症状和体征进行护理记录，并报告药剂科并填写药品不良反应报告表7六、静脉化疗流程图环境准备：开放气扇，铺一次性治疗巾个人准备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套（先戴 PVC，再戴乳胶）按无菌操作化疗药将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入专用垃圾袋，送特殊处理按输液程序输注普通液体（选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节部位）确认通畅后按医嘱输注化疗药加强巡视，观察有无外渗情况输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路输注用品送特殊处理8七、药物过敏反应急救流程图发生药物过敏后
5、评估病情1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保存原有输液器及液体）2.使患者就地平位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素 0.51.0ml（小儿酌情） ，症状不缓解，可每隔 30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给氧气。出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保存原有输液器及液体）2.通知医生1.严密观察病情变化2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如 10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症治疗发绀或呼吸困难应给氧气吸入。呼吸停止于面罩加压给氧 心跳停止给予胸外心
6、脏按压，电除颤 药物治疗：肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。门诊病人病情加重者留急诊观察，继续治疗门诊病人症状好转，到门诊继续看病门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗9八、紧急封存病人病历应急预案流程图病人及家属要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名医务科或总值班保管10九、留置鼻胃管操作流程图注意事项：1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。3.反复插管失败的
7、患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔 4h 并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为 42 天。查对医嘱；评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；自身用物准备；解释昏迷患者平卧位、头后仰 清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到 1015cm（咽喉部）左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢
8、插入鼻胃管至预定长度嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下：1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入 10ml 空气，听到气过水声3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。妥善固定鼻胃管11十、管饲操作流程图注意事项：1.持续输注患者：前两次务必用注射器灌注。每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量1.47Kpa心搏微弱，心音遥远血压下降，甚至不易测出，脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位，前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺 心包切开监测：心率、心
9、律、呼吸、血压、心电监护观察：神志，心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24h 出入量21四 高血压急症急救流程图有高血压病史突然血压升高急进性高血压：舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压治疗有颅内高压症状无颅内高压症状心电监护观察生命体征意识瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道通畅吸氧22六、 成人心脏病突发事件处理流程图评估病人对刺激
10、的反应继续观察给予相应治疗有反应 无反应自动急诊医疗服务系统（EMS）准备除颤仪评估呼吸（开放气道、通过看、听、感觉进行评估）无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位 给 2 次吹气评估循环（触颈动脉）无脉搏有脉搏给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征心电监护，12 导联心电图采集病史有可能发生心脏骤停的心血管事件 开始 CRP室颤/室速（VF/VT）气管插管确保插管位置正确及有效通气确认心律失常性质，并找原因除颤可疑原因低血压/休克/急性肺水肿急性梗死心律失常（过快/过慢）心电活动无脉搏的电活动（PEA）心室停顿有 无23七、 心动过速处理流程图ABC 评估 生命体征气道通畅，给氧 病史采集静脉通路 体格
11、检查心电监护，BP 12 导心电图SPO2 监测 不稳定，伴严重症状或体征如心室率大于 150bpm：立即准备同步电复率根据心律失常类型，可药物试用（同步复律准备期间）假如心室率小于 150bpm：不需立即准备进行急诊电复律是否或仅可疑AF/Af PSVT QRS 波增宽，类型不明 VT可考虑用：地尔硫卓-阻止剂异搏定地高辛奎尼丁氟卡酰胺抗凝剂刺激迷走神经腺苷 6mg2-3s内 iv（1-2min）腺苷 12mg1-3s内 iv（1-2min 重复一次）设法明确诊断：12 导联 EKG临床信息利多卡因 1.0-1.5mg/kg iv类型不明 VTPSVT每 5-10min心功能正常：电复律或普
12、鲁卡因酰胺或胺碘酮心功能异常（充血性心衰）：电复律或胺碘酮利多卡因0.5-0.75mg/kg iv至总量3.0mg/kg血压？异搏定2.5-5mg/iv可考虑：地高辛，-阻止剂，地尔硫卓利多卡因 1.0-1.5mg/kg iv普鲁卡因酰胺 20-30mg/min，至最大剂量 17mg/kg同步直流电复律普鲁卡因酰胺 20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg溴苄胺 5-10mg/kg，在 8-10min 内 iv，24h 最大剂量30mg/kg窄宽24八、 心动过缓处理流程图ABC 评估 采集病史给氧，保持气道通畅 体格检查建立静脉通路 12 导联心电图评估生命体征 床边胸片连接监护仪，
13、监测心电图，SPO2、 BP心动过缓：绝对性（60bpm ）/ 相对性有无严重症状或体征IIII 型 AVB？/IIIAVB是否观察 是否考虑转上级医院准备静脉内起搏否 是治疗顺序：阿托品 0.5-1.0mg（I、IIa）如有可能，TCP（I ）多巴胺 5-20ug/kg/min（IIb）肾上腺素 2-10ug/min（IIb）异丙基肾上腺素25十、 低血压 /休克/急性肺水肿处理流程图有低血压、休克、肺水肿表现评估 ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史体格检查 建立静脉通路 12 导联心电图 胸片 心电监护问题本质是什么？容量问题 泵问题 心率问题补液 输血病因治疗若有指征，予
14、血管收缩药BP 是多少 太快/太慢SBP70mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，无休克症状/体征，有心衰SBP100mmhg，有心衰表现考虑去甲肾上腺素 0.5-30ug/min iv 或多巴胺 15-20ug/kg/min多巴胺 2.5-20ug/kg iv，若多巴胺20ug/kg，应增加去甲肾上腺素多巴酚丁胺2-20ug/kg iv硝酸甘油 10-20ug/kg/min 起 iv（若持续缺血及高血压，调节速度直至有效）和/或硝普钠 0.1-5.0ug/kg/min iv考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿一线措施：速尿吗啡硝
15、酸甘油舌下含服氧气/插管（必要时）二线措施：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普钠BP100mmhg，多巴胺BP100mmhg，多巴酚丁胺呼气末正压通气机械通气持续气道正压三线：氨吡酮 0.75mg/kg，然后 5-15ug/kg/min（其他药物无效） ；氨茶碱 5mg/kg（如喘鸣） ；溶栓治疗（如无休克状态） ；地高辛（如有Af，PSVT）或是否考虑转上级医院准备血管成型术（如药物无效） ；主动脉内球囊反搏（为外科手术之前准备） ；外科治疗（瓣膜、冠脉搭桥）26十一、低血容量性休克流程图有创伤、出血或大量体液丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、
16、口渴用 16#-30#穿刺针建立 2 条以上静脉通路（优选上腔静脉）快速补充血容量立即平卧位或休克体位病因治疗终止失血失液保暖吸氧改善微循环病情观察神志精神状态监测生命体征，CVP ，心电监护留置导尿监测尿量观察皮肤温度、色泽观察药物疗效及副作用27十二、感染性休克急救流程图有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开放静脉通路（优选上腔静脉）补液吸氧按医嘱用药：合理使用抗生素激素血管活性药物清楚感染灶 营养支持：肠内营养静脉营养对症治疗：高热降温病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征观察感染征象体温实验室检查：血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况观察药物疗效及副作用28十三、过敏性休克急救流程图接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位，通知医生肾上腺素 1mg 皮下注射或静推地
