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1、医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 -(医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制2填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、表 1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发2002117 号关于下发的通知的有关规定填写。3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 1 服务对象 填写要求同 4。6、表 1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位
2、的，填写主要负责人姓名。7、表 2 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报。8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。11、.表 3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。12、表 3 康复
3、治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表 4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表 5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数15、.表 5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表 5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表 5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。18、.表 5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（
4、元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。19、表 5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日3表 1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） -所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他
5、 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数备注4表 2-1 医疗机构诊疗科目申报表（一）请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业02 全科
6、医疗科 07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业03. 内科 07.08 小儿神经病学专业03.01 呼吸内科专业 07.09 小儿内分泌专业03.02 消化内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.03 神经内科专业 07.11 小儿免疫专业03.04 心血管内科专业 07.12 其他03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业 08. 小儿外科03.07 内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫学专业 08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他 08.05 小
7、儿神经外科专业08.06 其他04. 外科04.01 普通外科专业 09. 儿童保健科04.01.01 肝脏移植项目 09.01 儿童生长发育专业04.01.02 胰腺移植项目 09.02 儿童营养专业04.01.03 小肠移植项目 09.03 儿童心理卫生专业04.02 神经外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.03 骨科专业 09.05 儿童康复专业04.04 泌尿外科专业 09.06 其他04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业 10. 眼科04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业 11. 耳鼻咽喉科04.06.01 心脏移植项目 11.01 耳科专
8、业04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业04.09 其他 11.04 其他05. 妇产科 12. 口腔科05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业05.02 产科专业 12.02 口腔颌面外科专业05.03 计划生育专业 12.03 正畸专业05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业05.05 生殖健康与不孕症专业 12.05 口腔预防保健专业05.06 其他 12.06 其他06. 妇女保健科 13. 皮肤科06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业06.02 围产期保健专业 13.02 性传播疾病专业06.03 更年期
9、保健专业 13.03 其他06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业 14. 医疗美容科06.06 其他14.01 美容外科07. 儿科 14.02 美容牙科07.01 新生儿专业 14.03 美容皮肤科07.02 小儿传染病专业 14.04 美容中医科07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业5表 2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15. 精神科 31. 病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业 32.01 X 线诊断专业15.04 精神康复专业 32.02 CT 诊断专业15
10、.05 社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16. 传染科 32.08 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病专业 32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业 32.11 其他16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业 50. 中医科16.06 蠕虫病专业 50.01 内科专业16.07 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业17.
11、结核病科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业18. 地方病科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业19. 肿瘤科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业20. 急诊医学科 50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业21. 康复医学科 50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业22. 运动医学科 50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业23. 职业病科 50.16 急诊科专业23.01 职业中毒专业 50.17 预防保健科专业23.02 尘肺专业 50.18 其他23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业 51. 民族医学科23.05 职业健康监护专业
12、 51.01 维吾尔医学23.06 其他 51.02 藏医学51.03 蒙医学24. 临终关怀科 51.04 彝医学51.05 傣医学25. 特种医学与军事医学科 51.06 其他26. 麻醉科 52. 中西医结合科27. 疼痛科30. 医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.06 其他6表 3-1人 员 情 况（一）职工总数: 其 中 卫 生 技 术 人 员 数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数:主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中医医生主任
13、西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士西医医生主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中药人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口腔技术人员中西医结合医师 其他技师 其中：营养 师 助产士 其他技士 其中：营养士其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长其他卫技人员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教学人
