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1、地方医改方案评述作者：顾昕,余晖,熊茂友,王颵来源：作者博客来源日期：2010-7-28本站发布时间：2010-7-28 7:06:37阅读量：38 次随着医改工作在全国范围内的开展，各省、自治区、直辖市以及部分主要城市根据国家医改方案与医改实施方案的精神，结合自身实际情况，相继出台了地方版的医改方案。到 2010 年 6 月中旬，省级的医改方案或医改实施方案已经有 30 份。如此众多的医改方案为进一步研究我国医药卫生事业的发展状况，研究我国医药卫生体制的改革状况，以及研究未来我国医药卫生事业的发展方向提供了丰富的素材。为此，长策智库医改课题组进行了长时间的实地调研，将这些地方版医改方案整理汇
2、编、分类对比、归纳总结，为我们了解各地医改提供了一幅全景图。2009 年 4 月 6 日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(以下简称医改方案)发布，阐述了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“医改”)的方向和原则。次日，国务院发布了医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011 年)(以下简称医改实施方案)。为落实医改方案提出的 2009-2011 年三年期间的重点改革任务，医改实施方案中提出了五项改革，即 “四项基本和一项试点”加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。为进一步落实医改
3、实施方案中所列的各项内容，国务院于 2009 年 7 月与 2010 年 4 月又先后出台 医药卫生体制五项重点改革2009 年工作安排和医药卫生体制五项重点改革 2010 年度主要工作安排，分别提出了 2009 年与 2010 年推进医改的任务。随着医改工作在全国范围内的开展，各省、自治区、直辖市以及部分主要城市根据医改方案与医改实施方案的精神，结合自身实际情况，相继出台了地方版的医改方案。到 2010 年 6 月中旬，单是省级的医改方案就达 30 份，仅有上海市的医改方案尚未公布；同时，部分主要城市，如成都、济南、郑州等，也都出台了结合各市实际的市级医改方案。各地方在制定医改方案过程中均以
4、国家医改方案为蓝本，充分遵照了医改实施方案的具体要求。在此基础上，安徽、广西、江苏、江西、浙江、重庆等 6 省份出台了本省份深化医药卫生体制改革的意见 (以下简称 “意见”)；北京、福建、甘肃、贵州、海南、河北、黑龙江、辽宁、湖北、湖南、宁夏、青海、山东、山西、陕西、天津、西藏、新疆等 18 省份出台了本省份近期(主要是截至 2011 年)的深化医药卫生体制改革实施方案；广东、吉林、内蒙古、云南、四川、河南等 6 省份，既出台了其“意见”，又出台了近期的医改实施方案。因为各省份“意见”与实施方案均是依照深化医药卫生体制改革的五项重点工作安排来编写，相互之间有很强的可对比性，所以下文将各省份“意
5、见”和实施方案统称为“各地(地方)医改方案”。本文按照国家医改方案中关于深化医药卫生体制改革的五项重点安排，对目前除上海市外已出台的 30 份省级医改方案进行综合评述。需要提及的是，河北、西藏两省份医改方案虽已出台，但并未向社会公布，不过从有关两省份医改的新闻报道中，可以获取其医改方案的基本信息。河北公布了2009 年河北省医药卫生体制五项重点改革工作，具有很大的参考价值。此外，部分省份仅公布了 2009 年或 2010 年医改实施方案，下文在评述时将予以注明。就加快推进基本医疗保障的制度建设，国家医改方案分别从扩大医疗保障覆盖面、提高医疗保障水平、规范医疗保障基金管理、完善城乡医疗救助制度、
6、提高医疗保障服务水平五个方面提出了要求。在这五个方面，各省份医改方案基本上与国家要求保持一致，有些省份在不同的方面提出了进一步的政策目标和保障措施。扩大覆盖面国家医改实施方案中要求，在 2009 至 2011 年的三年时间内，城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)必须覆盖城乡全体居民，参保率均提高到 90%以上。各省份按照其医疗保障体系的现状，考虑到自身发展状况，各自提出了计划实现的目标。有 11 个省份与国家 医改实施方案提出的目标要求完全保持一致，即规定三项医保的参保率在 2011 年均达到
7、 90%。值得注意的是，与国家版医改方案完全一致的省份大多处在中西部，只有浙江省是东部地区省份。有 6 个省份(即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏)计划在 2011 年三项均超额达成国家目标，这 6 个省份中有 4 个属于东部地区。有 5 个省份(云南、贵州、山东、新疆、内蒙古)计划到 2011 年在新农合上超额达成国家目标，但在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一致，体现了对强化农村医疗保障体系的决心。有一个省份(即广西)计划到 2011 年在新农合上与国家目标保持一致，而城镇居民医保上要超额达成国家目标，达到 95%的参保率，却在城镇职工医保上只提出要实现 “应保尽保”。使用这样
8、的措辞，而不是给出具体的指标，有两种可能的理解：一是设定参保率100%为目标；二是尚不清楚能够达成的具体目标，也不清楚目标定位的人群基数，因此给未来参保率的统计留下空间。有 3 个省份(即黑龙江、海南和北京)的医改方案计划提前达成或超额达成国家目标。另外，西藏计划 2011 年在城镇职工医保和城镇居民医保上超额达成国家目标，即实现95%的覆盖率，但未提及新农合，这是西藏在农牧民中实行全民免费医疗的特殊体制所造成的。天津仅仅发布了 2009 年的医改计划，其中在城镇职工医保上将实现 95%的覆盖率，在城镇居民医保上实现 85%的覆盖率。这些目标究竟是否实现，应该在 2010 年秋季就能获得系统的
9、数据加以检验了。值得注意的是，天津市未提及新农合覆盖率的目标。根据 2009年 8 月 31 日健康报，天津市自 2004 年起实施新农合试点工作，截至 2009 年 8 月，新农合参合农民达到 368 万人，参合率达 99.02%。该市新农合制度已实现全覆盖，并且开始推进城乡一体化。因此，对于天津市来说，是否提及新农合的目标覆盖率已经无关紧要，更重要的恐怕是如何走向城乡一体化的问题了。陕西仅仅发布了 2010 年的医改计划，其中在城镇职工医保上将实现 96%的覆盖率，在城镇居民医保上实现 85%的覆盖率，在新农合上实现 92%的覆盖率。青海省的医改方案所列目标至 2011 年也不能完全达成国
10、家目标，在城镇职工医保、城镇居民医保上仅可实现 80%的覆盖率，但在新农合上设定的覆盖率目标为 95%。基本医疗保障体系扩大覆盖面的重点目标人群包括：经济困难的职工、在校大学生、城镇居民、非公组织和灵活就业人员、农民工。在对待经济困难的职工参保上，各地医改方案的措辞基本上完全参照国家医改方案，其中有相当一部分经济发达地区的省份已经基本解决了这一问题，因此在地方医改方案中未加详述。值得一提的是，贵州方案提出“2010 年统筹解决关闭破产集体企业及其他各类关闭破产企业和困难企业退休人员参加城镇职工医保问题，参保资金筹集由地方各级政府负主要责任，企业所属同级财政补助大部分、中央补助资金调剂一部分、有
11、部分缴费能力的企业缴纳一部分、基本医疗保险统筹基金结余调剂一部分。地方各级政府安排用于帮助解决关闭破产企业退休人员参保的补助资金可分年到位，到 2011 年底前，资金到位率要达到30%”。可以说，贵州方案明确了经济困难职工参保的资金来源、实施步骤和具体要求。北京方案则在国家方案的基础上进一步提出了推进公费医疗制度改革的措施，即“2010 年，将所有区县公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系；2011 年，启动市级公费医疗参加职工基本医疗保险的准备工作”。北京方案的这一特色，在很大程度上与北京市公费医疗体系改革相对滞后有关。实际上，在很多省份，事业单位中的公费医疗体系早已打破，并与企业职工医保接轨
12、，因此公费医疗体制改革在现阶段并不是众多省份医改的主要问题。实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？二是流动人员(尤其是农民工)究竟参加哪一个医疗保险(城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合)？三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择”(具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保)从而实现普遍覆盖？各省份医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。前两点将成为各地确定的医保覆盖面目标能否实现的关键性因素，特别是对于那些在城镇职工医保上
13、设定了高参保率目标的省份，尤其富有挑战性。最后一点对于那些在城镇居民医保参保率上提出了高目标的省份，也是巨大的挑战。另一个值得注意的现象是，除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新农合之外，所有省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的 90%，更有 14 个省份提出了比国家目标高的目标，有些省份的目标更是近乎 100%，例如辽宁(99.3%)、广东(98%)和黑龙江(98%)。即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达 95%。这一点并不令人感到奇怪。根据中华人民共和国卫生部编中国卫生统计年鉴(2009 年)第 347、353 页中的数据，早在
14、2008 年，全国新农合参保者人数就高达 8.2 亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达 7.2 和 8.8 亿。这就是说，如果以农村居民为基数，早在 2008 年，新农合全国的参保率就超过了 100%；即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达 92.4%。在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。提高筹资水平和保障水平除了扩大覆盖面之外，健全基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水平和保障水平。当然，无论是筹资水平还是保障水平的确定，最终依然是统筹地区政府的责任，但是省政府在各自管辖范围内明确最低水平，还是有必要的。在这一点上，各省份医
15、改方案的表现参差不齐。国家医改实施方案中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平保障水平。2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年 120 元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。在各省份的医改方案中，有 26 个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。两个省份略高于国家要求，即云南 2009 年城镇居民医保人均财政补助150190 元，西藏 2010 年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到 180 元，对城镇居民医保补助达到每人每年 220 元。此外，北京的医改方案未给出具体的政府补贴标准；而天津暂时仅制定了 20
16、09 年的医改实施方案，其中也没有给出具体政府补贴标准。实际上，在经济发达地区的省份(例如广东、江苏、浙江、北京等)，很多地方城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中，将正在执行的政府补贴水平明确化。在个人缴费标准的要求上，13 个省份 (即安徽、宁夏、湖北、河南、黑龙江、吉林、四川、辽宁、青海、云南、浙江、重庆、北京)与国家版医改实施方案一样，只笼统要求适当提高个人缴费标准，并未明确指出具体的缴费标准。实际上，这些省份的政府没有履行确定个人缴费水平的职责，未能满足国家医改方案提出的要求。有 13 个省份(即河北、江苏、山西、陕西、甘肃、新疆、内蒙古、广东、福建、贵州、湖南、海南、山东)部分履行了省级政府应该履行的职责，明确了新农合缴费标准为每人每年 30 元。但这些省份均没有提及城镇居民医保的个人缴费水平。或许，所有省份均把这一职责进一步下放给城市，但是省级政
