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1、第十五章 肝功能不全,目 录,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,概述,一、概念、病因、分类,肝脏细胞（实质+非实质细胞）损伤,肝衰竭,（一）病因,（二）分类,一、急性肝功能不全 1、爆发性病毒性肝炎 2、中毒等二、慢性肝功能不全 1、肝硬化 2、肝癌晚期等,二、临床表现与机制,一、物质与能量代谢障碍二、水电解质代谢紊乱三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）四、凝血与纤溶障碍（出血倾向）五、解毒功能障碍（肝性脑病）六、免疫功能障碍（继发性感染）,（一）肝细胞损害与肝
2、功能障碍,物质代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（胰岛素灭活减少）蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）脂肪代谢障碍：脂肪肝（脂蛋白合成、运输障碍 过多脂肪酸聚集肝脏）,水电解质代谢紊乱,电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮灭活减少） 低钠血症（ADH灭活减少）肝腹水：门脉高压 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症，出现黄疸。,凝血与纤溶障碍：出血倾向，甚至可诱发DIC,解毒功能障碍：中毒（esp.肝性脑病）,1.内毒素清除减少：肝kupffer细胞功能抑制2.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠
3、粘膜屏障功能下降,细菌性感染与菌血症1.肝kupffer细胞功能严重受损，并发感染的机会增高2.补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷3.糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低,肠源性内毒素血症,免疫功能障碍,定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。分期：轻微的精神异常昏迷一期（前驱期）：轻微行为改变二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱三期（昏睡期）：昏睡四期（昏迷期）：昏迷,三、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）,（一）发病机制,氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸（GABA）学说,1、提出依据80%肝性脑病患者血氨浓度高于正常。肝硬
4、化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。降氨可使肝性脑病病情好转。,发病机制氨中毒学说,1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出,正常血氨代谢：,2、血氨增高原因（1）氨清除不足 导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障碍（2）产生增多 门脉高压，肠粘膜淤血 消化道出血，血液蛋白质分解 氮质血症，尿素弥散入肠道被分解 肌肉活动加强，腺苷酸分解,发病机制氨中毒学说,3、氨对脑组织的毒性作用（1）干扰脑的
5、能量代谢 氨与-酮戊二酸发生反应（2）干扰神经递质的平衡 抑制性神经递质谷氨酰胺、 -氨基丁酸增多（3）干扰神经细胞膜离子转运 影响钠钾泵功能,发病机制氨中毒学说,ATP ,（二）假性神经递质学说,1.内容：脑干网状结构通过上行激动系统与大脑皮质联系是维持觉醒的关键。上行激动系统在网状结构内多次更换神经元，突出内的神经递质发生改变（假性神经递质取代真性神经递质），将影响该系统的正常功能，导致意识障碍。,2、假性神经递质生成途径,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,导致肝性脑病的机制： 1、
6、抑制正常（真性）神经递质合成 2、合成假性神经递质 3、合成抑制性神经递质,（四） 氨基丁酸（GABA）学说,谷氨酸,昏迷,GABA来源于肠道，正常情况下被肝清除,氮负荷增加 消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功能不全血脑屏障通透性增强 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,（二）肝性脑病的诱因,（三）肝性脑病防治的病理生理基础,(一)去除诱因 严格限制蛋白质摄入量 禁食蛋白质 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅,（二）降低血氨 乳果糖，精氨酸、谷氨酸 禁用碱性溶液（eg.肥皂水）灌肠（三）提供正常神经递质 左旋多巴 （四）补充支链氨基酸 复方氨
7、基酸溶液（五）肝移植,四、肝肾综合征,肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾血流量、GFR,肝性器质性肾衰竭 (少数)：eg.肾小管急性坏死,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 TXA2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,三、肝肾综合征防治的病理生理基础,（一）去除病因及诱
8、因：防治感染、停用肾毒性药物（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂 （四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除代谢产物及炎症因子。（五）经静脉肝内门腔静脉分流术（六）肝移植,肝细胞损害导致的肝功能障碍不包括 （ ） A.糖代谢障碍 B.电解质代谢紊乱 C.胆汁分泌障碍 D.内毒素清除障碍 E.激素灭活功能障碍D kupper细胞,引起肝性脑病主要是由于 （ ） A.皮质结构破坏 B.下丘脑结构破坏 C.大脑网状结构破坏 D.上行激活系统结构破坏 E.脑组织功能和代谢障碍 E,氨进入脑内可引起 （ ） A.-酮戊二酸增多 B.NADH增多 C.谷氨酰胺增多 D.乙酰辅
9、酶A增多 E.ATP产生增多 C,肝性脑病的常见原因是 （ ） A.病毒性暴发性肝炎 B.门脉性肝硬变 C.药物性肝炎 D.伴有肝细胞坏死的中毒 E.肝癌 B,肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合成障碍 B.鸟氨酸循环障碍 C.肠道细菌产生的尿素酶增多 D.肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多 E.-氨基丁酸合成障碍 B,血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.影响大脑皮质的兴奋及传导功能 B.使乙酰胆碱产生过多 C.干扰脑细胞的能量代谢 D.使脑干网状结构不能正常活动 E.使去甲肾上腺素作用减弱 C,肝性脑病常见的诱因是 （ ） A.胃肠蠕动增强 B.上消化道出血 C.脂肪
10、摄入增多 D.糖类摄入增多 E.肠道内细菌活动减弱 B,中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺 B.酪胺 C.多巴胺 D.苯乙醇胺 E.羟苯乙醇胺 C,肝性脑病的假性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺和酪胺 B.多巴胺和苯乙醇胺 C.苯乙胺和苯乙醇胺 D.酪胺和羟苯乙醇胺 E.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 E,关于肝肾综合征的发病机制，下列说法错误的是 （ ） A.肾交感神经张力增高 B.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 C.激肽系统激活的产物增多 D.内皮素增多 E.内毒素血症 C,下列治疗肝性脑病的措施中哪一项不妥当 （ ） A.输入谷氨酸钠 B.给予碱性药物 C.输入葡萄糖 D.补充钾盐 E.给予左旋多巴 B,
