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1、编号： 市（县）建安字（201 ）第 号建设工程安全施工措施审 查 （ 监 督 备 案 ） 表工程名称：建设单位：施工单位：许昌新区国土建设环保局监制附：填表说明一、表中“起重机械设备及施工机具一览 表” 中自检情况由企业设备管理部门实地检测后签署意见；二、表中“安全施工措施落实情况” 一栏中的内容由施工企 业另附文字资料。三、该表一式五份，均用钢笔书写清晰。第 1 页一、基本情况监理单位 资质等级总监理工程师 电话勘察单位 资质等级项目负责人 电话设计单位 资质等级承建单位基本情况项目负责人 电话施工企业名称法人代表 安全副经理资质等级及证书号安全生产许可证编号在册职工人数 人；专职安全管理
2、人员 人；施工企业基本情况 职工 有技术职称 人；特种作业人员 人；详细地址工程结构 层 数合同造价 建筑面积工程项目概况开工日期 竣工日期备注第 2 页二、项目经理简况姓 名 联系电话 从事安全工作年限安全生产考核合格证书编号资质证书编号工作简历：签 章年 月 日三、专职安全管理人员和安全资料员名单姓 名 性别 年龄 学历 专业 安全生产考核合格证书编号 从事安全工作年限第 3 页四、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话五、工程监理单位人员名单序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格证号 电话六、特殊工种人员名单姓 名 性别 年龄 工 种 专业工作年限 证书
3、号 发证日期第 4 页第 5 页七、起重机械设备及施工机具一览表序号 设备名称 规格型号 台数 生产厂家 安全状况自检情况检测人员签字：第 6 页八、安全施工措施有关情况项 目 落实情况安全施工技术措施危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案（必要时）施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）方案安全措施费用计划及落实证明办理意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书施工现场安全生产事故应急救援预案第 7 页建设单位对安全技术措施的审查及安全管理准备工作的审查意见项目负责人：盖 章：年 月 日施工企业对安全技术措施的审批及安全管理准备工作的审批意见技 术 负 责 人：分管安全负责人：（盖 章）年 月 日监理单位对安全技术措施的审批意见总 监：（盖 章）年 月 日建设主管部门审批意见（盖 章）：年 月 日
