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1、,肺癌规范化治疗及进展,开封市中医院肿瘤科王 强2012.12.5,原发性支气管肺癌 简称肺癌（lung cancer），肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。随着诊断方法的进步、新药以及靶向治疗药物的出现，规范有序的的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率有所延长。然而，要想大幅度的延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。,一、概述：,二、流行病学,发病率和死亡率居全球首位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的20%。男性多。预计2025年我国有可能成为世界第一肺癌大国。肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导
2、致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长,3,三、病因及发病机制 1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。 2.职业致癌因子：石棉等。 3.空气污染：大小环境污染。 4.电离辐射：射线、X射线等。 5.饮食与营养：胡罗卜素缺乏等。 6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。 7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。,4,吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。,病因,吸烟,吸烟人的心肺改变,病因和发病机制,主动,吸烟,被动,性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高,50%,18岁以前关系密切,四、病理及临床分类 （一）按解剖部位分类1、
3、中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占3/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。 特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等.纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高。,8,2、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4。 腺癌多见。 特点：易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌多见。,9,10,（二）按细胞学分类,非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。小细胞肺癌（SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。,11,1、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约
4、占4050，近年来其发病率逐渐下降至20-30%，并低于腺癌发病率；（2）老年男性多见，发病年龄多在50岁以上；（3）与吸烟关系密切；（4）中央型多见；（5）癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔内阻塞；（6）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；（7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机会多，5年生存率高；（8）对放疗和化疗效果较差。,12,2、腺癌：（1）发病率较高，约占20，近年来其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌发病率；（2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，近90发生在肺的周边
5、；（5）生长倾向是管外生长，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移早；（7）对化疗、放疗效果差。,13,细支气管肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，发病率较低，约占25，其组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有人认为来源于II型肺泡细胞。主要分为结节型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。,14,15,3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。,16,4、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，发病率约占20（2）发病年龄较年轻，多在40岁左右（3）与吸烟关系密切（4）
6、多发生在肺门附近的大气道（5）肿瘤生长方式多向黏膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成包块（6）生长块，恶性程度高，转移早（7）手术切除机率小,5年生存率低（8）对放疗化疗都很敏感（9）燕麦细胞癌易出现类癌综合征。,17,五、临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 2.咯血 3.喘鸣 4.胸闷气促 5.体重下降 6.发热,18,（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1.胸痛 2.胸水 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静脉阻塞综合症 6.Horner综合症,19,（三）由肿瘤远处转移引起的症状 1.转移到脑 2.转移到腹部 3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆 4.转移到淋巴结,20,
7、（四）肺外表现（副癌综合症，paraneoplastic syndrome） 非肿瘤转移，浸润所致肺外表现： 1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。 2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质 激素样物、ADH。 3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周 围神经病变、重症肌无力、肌病。,21,4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。 5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。 5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。 这些肺外表现可发生在肺部表现之前。
8、,22,六、辅助检查（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。 1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术,23,肺门肿块,反S征,24,外围型肺癌：肿块,外围型肺癌：空洞,25,转移性肺癌,26,外围型肺癌：分叶、毛刺、胸膜凹陷征,27,28,（二）核磁共振：确定肿瘤与大血管关系优于CT（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）：肿瘤定位
9、、定性和骨转移的诊断（四）正电子发射计算机体层显像（PET）：用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断、骨转移的诊断均优于SPECT（五）痰细胞学检查（六）支气管镜检查（七）针吸细胞学检查，经皮肺穿刺（八）纵隔镜检查（九）开胸肺活检（十）肿瘤标志物检查,29,PET-CT王，男，67岁。右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化 支气管镜阴性。 CT：右肺下叶团块状软组织影，呈分叶状边缘不整。FDG：右下肺3.22.1cm异常放射性浓集病灶，L/B=4.1/1；余部未见异常，诊断为恶性病变。手术及病理结果：支气管肺泡癌，肺门淋巴结转移（2/2）,30,B超检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无
10、转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高,血液免疫生化检查,1.生化检查：目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升高考虑肝转移的可能。2.肿瘤标志物检查：目前
11、尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA检查主要用于判断肺癌预后及监测治疗过程（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值,详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程,临床分期,肺癌的分期,（一）非小细胞肺癌采用国际肺癌研究协会（IASLC）200
12、9年第七版分期标准（1）原发肿瘤（T）Tx ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤T0 ：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）T1a：肿瘤最大径2cmT1b：肿瘤最大径 2cm且3cm,肺癌的分期,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下
13、述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶,肺癌的分期,（2）区域淋巴结（N）N0：无区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,肺癌的分期,（3）远处转移（M）Mx：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：有远处转移M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1b：胸腔外远处转移,肺癌的分期,NSCLC 分期,Stage 0,S
14、tage IA,Stage IIB,Stage IV,Lymph nodes,Metastasis to distant organs,Stage IIIB,Invasion of chest wall,Contralateral lymph node,Main bronchus,39,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,FirstSubsequent,Node involvement sequence:,NSCLC淋巴结转移规律,40,NSCLC局部和远处转移情况,BrainDraining lymph nodesPericardiu
15、mLungPleuraLiverAdrenalsBone,41,肺癌的分期,（二）小细胞肺癌 小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准,八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。 （一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现 应高度怀疑： 1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无 效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。 2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释 者。3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,43,4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史，抗炎效果不好者。5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者。,
