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1、新 化 学 物 质 简 易 申 报 表 受理号：受理时间：第一部分 申报人信息1.1 申报人信息 (境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ) 邮寄名称：工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 境内实际活动发生地址：地址境外联系人： ；电话： ；手机： ；Email： 互联网址：http:/行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；行业代码： 性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型， 法定代表人： 法人机构代码：职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米)： 境外可不填所属集团(或主管单位)：1.2 代 理 人 信 息 (代 理 委 托 合 同 或
2、协 议 以 及 法 人 证 书 和 营 业 执 照 的 复 印 件 附 件 号 ： ) 邮寄名称：法定代表人： 法人机构代码：联系人姓名： ，E-mail： ，固定电话： ，手机： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： 同意；不同意1.4 申报声明我声明：(一) 本人已熟悉新化学物质环境管理办法(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(四
3、) 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口；(五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章) (代理人签章)法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字：签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日第二部分 简易申报基本情况2.1 申报理由 基本情形：年生产量或进口量不满1吨； 特殊情形(特殊情形理由的说明附件号： ) 中间体且年生产量或进口量不满1吨 仅供出口且年生产量不满1吨 科学研究，年生产量或进口量0.1吨以上不满1吨 新化学物质单体含量低于2的聚合物 低关注聚合物 工艺和产品研究开发，年生产量或者进口量不满1
4、0吨，且不超过两年2.2 申报活动及申报量生产；申报量(吨/年)： ；预计生产地： 省(区，市) 市/县进口；申报量(吨/年)： ；预计进口地点： 省(区，市) 市/县，口岸名： 2.3 申报用途：(保密)2.4 第三方提供信息(保密) 否；是(第三方提供信息清单附件号： )第三方单位名称： ；联系人： 固定电话： ；手机： ；E-mail： 2.5 国内加工使用方信息(保密)名称： 联系人： 电话： E-mail： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 互联网址：http:/ 2.6 其他说明：第三部分 申报物质信息3.1 申报物质化学名称 未查新；已查新(查新回执号： )中
5、文：化学名称(保密) 英文(IUPAC名；CAS名)：物质类别：有唯一、确定分子结构；无唯一、确定分子结构；聚合物，(聚合物信息附件号： )中文：类 名英文：其他名称：3.2 结构信息分子式(保密)： 分子量： CAS号(保密)：结构式(保密)：3.3 存在形式(保密)：纯物质；配制品，申报物质浓度 ，配制介质名称： 物品(申报物质在物品中的重量百分比) 3.4 申报物质的性质性状描述： 常温常压下状态：固体；液体；气体；其他 熔点()： 水中溶解度(g/L)： 正辛醇/水分配系数(log Pow)：国内生态毒性测试结果：(测试报告附件号： )其他理化、毒理、生态毒理及环境安全信息(附件号： )3.5 包装说明：3.6 生产工艺流程描述(保密)(生产工艺流程图及说明附件号： )3.7 暴露和使用方式描述(保密)(暴露和使用方式描述附件号： )3.8 申报附件：本申报表共 份附件；(附件清单附件号： )
