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1、1护理安全警示教育主讲人：黄芬梅 地点：会议室 时间：2017 年 3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能力，做到以人为本求质量，警钟长鸣保安全，对大家起到很好的警示教育作用。护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药
2、错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育工作。病例 1 ： 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急
3、忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。2从此，女孩失去了右手。 经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处臵妥当 。病例 2 ： 一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶” ，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶” 。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。 经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。 病例 3 ： 一位中年晚期胃癌行“开关术
4、” ，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。病例 4 ： 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就
5、不行！那时是 80 年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 经验和教训：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。 病例 5 ： 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女3病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是 O 型血和 B 型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是 O 型血，一袋是 B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。 经验和
6、教训：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。 病例 6 ： 有一位无名高热病人，极度衰竭， “恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支 50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。 病例 7： 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。结果“阴性” 。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会
7、儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏” 。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有 7%的人有发生4过敏性休克的可能。 经验和教训：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，并请家属协助观察。 病例 8： 一位个
8、体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号” 。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素 5 号” 。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。 结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素 5 号”安瓶内实际装的是“青霉素” ，而标签却是“”先锋霉素 5 号。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 不要为任何人注射来源不明的药物 。病例 9 ： 吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何划分？ 患者剖宫产手术由于产妇一直出腹痛，
9、行剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。待会我们科室就集中讨论这个问题，这个产妇是我们本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣！病例 10：医生为正输糖水的病人补开一支 kcl10ml 液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入
10、正在补液的吊瓶内，5转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。 注意已经在输液的液体里不要加钾等危险药物，防止因浓度不符合要求，引起不良后果，应该认真溶媒、用药剂量等。1、发生不良事件的原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理
11、安全。 1.查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。2.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。3.违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太
12、强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。64.个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。5.安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。6.沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。7.护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及
13、时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。二、预防护理不良事件发生的措施： 1.护士长认真组织学制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。 2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。 3.组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就
14、可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同7时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。三、护理不良事件的报告及处理措施。 （一） 、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。 （二） 、不良事件分级：1. I 级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2. II 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人
15、机体与功能损害。 3. III 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。 （三） 、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（III、IV 级事件）：立即报告护士长，2448 小时内填报护理不良事件报告单及医疗不良事件报告表上报护理部及院投诉办。 2.严重不良事件（I、II 级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于 6 小时内填报（护理不良事件报告单）及医疗不良8事件报告表上报护理部及院投诉办。
16、(四)、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院规定处理。 (五)、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。 2.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 3.发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。 （六） 、不良事件上报流程 发生不良事件时立即报告护士长、科主任采取急救措施，患者病情稳定后报告护理部及相关部门。 总之，为了加强护理安全管理、进一步
