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1、 报告编号：共 13 页第 1 页 杂物电梯安装改造重大维修自检报告使 用 单 位： 注 册 代 码： 使用单位设备编号： 自 检 日 期： 年 月 日施工单位名称 报告编号：共 13 页第 2 页 注 意 事 项1.本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。2.本记录应当使用A4纸，用计算机打印或钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，不得修改，且有检验人员的签字和修改日期。3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，对未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在 “检验结果”栏中填写 “符合” ；如果经检验不符合要求，
2、填写“不符合” 对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述， “检验结果”栏中填写“见附页 XX”，对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项” ， “检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“-”等单项结论；本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。4.本报告需检验、批准人员签字、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）、使用单位盖章、整机制造单位公章或检验专用章。5.本报告一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检记录。7.施工单位、制造单位对本报告检验结果、自检
3、结论的真实性和正确性负责。 报告编号：共 13 页第 3 页 地址： 邮编： 电话：杂物电梯安装改造重大维修自检报告设备名称 曳引式杂物电梯 强制式杂物电梯 液压式杂物电梯型号制造单位产品编号 制造日期 年 月 日施工单位施工单位许可证号 施工类别 安装 改造 重大维修安装地点 区 路（街） 号使用单位及联系人和电话维护保养单位电话额定载重量 kg 额定速度 m/s设备技术参数 层站数 层 站 控制方式 检测用主要仪器设备游 标 卡 尺 、 钢 直 尺 、 钢 卷 尺 万 用 表 压力表 秒表 放大镜检验结论检验人员 年 月 日 报告编号：共 13 页第 4 页 批准人签字：（整机制造单位公章
4、或检验专用章）年 月 日（施工单位公章或检验专用章）年 月 日（使用单位公章）年 月 日序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、限速切断阀、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期(4)门锁装置、限速器（如
5、果有） 、安全钳（如果有） 、限速切断阀（如果有） 、含有电子元件的安全电路（如果有） 、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书(5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容(7)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求11.1制造资料（8）其它必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况
6、下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明(1)安装许可证和安装告知文件(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序21.技术资料1.2安装资料(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 报告编号：共 13 页第 5 页 （1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件
7、（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全（3）更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证以及限速器调试证书（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证31.3改造重大维修资料（5）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 检验结论31.3改造、重大维修资料(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣
8、工日期使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同41.技术资料 1.4使用资料(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置(2)对
9、于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开5(3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进” ，或者有其他类似警示标志2.1通道及检修门检修活板门(4) 对于人员不可以进入的机房，从检修门或检修活板门门槛到维护、调节或检修的任一部分的距离不大于 600mm。mm62机房及相关设备 2.2机房专用机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 报告编号：共 13 页第 6 页 72.3断错相保护每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置(1)每台杂物电梯应当单
10、独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有） 、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，以防止误操作82.4主开关(4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别序号 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论9 2.5插座 机房应当至少设置一个 2PPE 型或者以安全特低电压供电（当确定无须使用 220V 的电动工具时）的电源插座(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当
11、，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当杂物电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防杂物电梯再运行(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等没有过度磨损（适用于改造、维修监督自检）,如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验102.6电力驱动杂物电梯驱动主机(4)曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转时间超过设计值时使驱动主机停止运转并保持停止状态（1）用于液压缸与单向阀或下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名(或商标) 、允许的弯曲半径、试验压力和试验日
12、期；软管固定时，其弯曲半径不应小于制造商标明的弯曲半径（2）承受压力的管路和附件（管接头、阀等） ，应当适当固定；如果管路穿过墙或地面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头112机房及相关设备2.7液压杂物电梯驱动主机 （3）溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的 140%。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的 l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸) 的计算说明溢流阀满载压力：Mpa溢流阀调节压力：Mpa 报告编号：共 13 页第 7 页 （4）破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型式试验标志及其试验单位和已调节好的触发流量（1）对于可拆卸盘
13、车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作（2）松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并应涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位（3）在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出122.8电力驱动杂物电梯的紧急操作（4）能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态序号 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论132.9液压杂物电梯的紧急操作机房内应当设置手动紧急下降阀，并且标示“注意紧急下降”或者有类似标识，即使在失电情况下，使用该阀亦能使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的
14、操作应是持续的手动揿压，并防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或松链（1）限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符14 2.10 限速器 （2）使用周期达到 5 年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告（1）供电电源自进入机房起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开152机房及相关设备2.11接地 （2）所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接163井道及相关设备3.1井道封闭除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭 报告编号：共 13 页第 8 页 （1）顶部间距应当满足下述要求：对于曳
