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1、中医体质分类判定标准家庭档案编号-姓名 性别 出生 年 月 日一、 平和质判定标准（A 型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？ 5 4 3 2 1(3)您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ? 5 4 3 2 1(4)您处事乐观吗？ 1 2 3 4 5(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？5 4 3 2 1(6)您能适应外界环境的各种变化吗？ 1 2 3 4 5(7)您容易失眠吗？ 5 4 3 2 1计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相
2、加。（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-7)/28100判定标准：平和质转化分60 分，且其它 8 种偏颇体质转化分均30 分时,判定为“是” ；平和质转化分60 分，且其它 8 种偏颇体质转化分均40 分时,判定为“基本是” ；否则判定为“否” 。判断结果： 是 基本是 否 标准分结果： 住址： 联系电话：二、气虚质判定标准（B 型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5(2)您 容 易 气 短 (呼 吸 短 促 ， 接 不 上 气 )吗 ？ 1 2 3 4 5(3)您容易心慌吗？ 1 2 3 4
3、5(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5(5)您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 5(6)您 喜 欢 安 静 、 懒 得 说 话 吗 ? 1 2 3 4 5(7)您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ? 1 2 3 4 5(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 5计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-8) /32100判定标准：气虚质转化分40 分，判定为“是” ；30-39 分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 三 、 阳 虚 质
4、 判 定 标 准 （C 型）2请 根 据 近 一 年 的 体 验 和 感 觉 ， 回答 以 下 问 题 。没 有(或 不 ) 很 少 有 时 经 常 总 是(1)您 手 脚 发 凉 吗 ? 1 2 3 4 5(2)您 胃 脘 部 、 背 部 或 腰 膝 部 怕 怜 吗 ？ 1 2 3 4 5(3)您 感 到 怕 冷 、 衣 服 比 别 人 穿 得 多 吗 ? 1 2 3 4 5(4)您 比 一 般 人 耐 受 不 了 寒 冷 (冬 天 的 寒 冷 或冷 空 调 、 电 扇 等 )吗 ？1 2 3 4 5(5)您 比 别 人 容 易 患 感 冒 吗 ? 1 2 3 4 5(6)您 吃 (喝 )凉
5、 的 东 西 会 感 到 不 舒 服 或 者 怕 吃(喝 )凉 的 吗 ？1 2 3 4 5(7)您 受 凉 或 吃 (喝 )凉 的 东 西 后 ， 容 易 腹 泻 、拉 肚 子 吗 ?1 2 3 4 5计 分 方 法 ：（ 1） 原 始 分 ： 简 单 求 和 法 。 原 始 分 数=各 个 条 目 分 值 相 加 。（ 2） 转 化 分 数 ： 0 100分 。 转 化 分 数 =(原 始 分 -7) /28100判 定 标 准 ： 阳 虚 质 转 化 分 40分 ， 判 定 为 “是 ”； 30-39分 , 判 定 为 “倾 向 是 ”； 30分 , 判 定 为 “否 ”。判 断 结 果
6、 ： 是 倾 向 是 否标 准 分 结 果 ： 四、阴虚质判定标准 （D 型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5(2)您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5(3)您口唇干吗? 1 2 3 4 5(4)您的口唇比一般人红吗? 1 2 3 4 5(5)您便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5(6)您面部两颧潮红或偏红吗? 1 2 3 4 5(7)您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5(8)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）
7、转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-8) /32100判定标准：阴虚质转化分40 分，判定为“是” ；30-39 分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 五、痰湿质判定标准（E 型）3请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 1 2 3 4 5(3)您腹部肥满松软吗? 1 2 3 4 5(4)您有额部油脂分泌多的现象吗? 1 2 3 4 5(5)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?1 2 3 4 5
8、(6)您嘴里有黏黏的感觉吗? 1 2 3 4 5(7)您平时痰多，特别是感到咽喉部有痰阻吗?1 2 3 4 5(8)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? 1 2 3 4 5计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-8) /32100判定标准：痰湿质转化分40 分，判定为“是” ；30-39 分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 六、湿热质判定标准（F 型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
9、1 2 3 4 5(2)您生痤疮或疮疖吗? 1 2 3 4 5(3)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2 3 4 5(4)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? 1 2 3 4 5(5)您便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5(6)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？1 2 3 4 5(7)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?（限女性回答）1 2 3 4 5(7)您的阴囊潮湿出汗吗? （限男性回答）1 2 3 4 5计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-7) /28100判定标准：湿热质转化分40 分，判定为“是” ；30-39
10、分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 七、血瘀质判定标准 （G 型）4请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?1 2 3 4 5(2)您的皮肤粗糙吗? 1 2 3 4 5(3)您身体上有哪里疼痛吗？ 1 2 3 4 5(4)您 面 色 晦 暗 ， 或 出 现 褐 斑 吗 ? 1 2 3 4 5(5)您会出现黑眼圈吗? 1 2 3 4 5(6)您容易忘事（健忘）吗？ 1 2 3 4 5(7)您口唇颜色偏暗吗? 1 2 3 4 5计分方法：（1）原始
11、分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-7) /28100判定标准：血瘀质转化分40 分，判定为“是” ；30-39 分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 八、气郁质判定标准（H 型）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 。没有(或不) 很少 有时 经常 总是(1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5(2)您精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5(3)您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(5)您胁肋部或乳房胀
12、痛吗? 1 2 3 4 5(6)您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？1 2 3 4 5计分方法：（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加（2）转化分数：0100 分。转化分数=(原始分-7) /28100判定标准：气郁质转化分40 分，判定为“是” ；30-39 分, 判定为“倾向是” ；30 分, 判定为“否” 。判断结果： 是 倾向是 否标准分结果： 九、特禀质判定标准（I 型）5请 根 据 近 一 年 的 体 验 和 感 觉 ， 回 答 以下问 题 。没 有(或 不 ) 很 少 有 时 经 常 总 是(1)您 不 感 冒 也
13、会 打 喷 嚏 吗 ？ 1 2 3 4 5(2)您 不 感 冒 也 会 鼻 塞 、 流 鼻 涕 吗 ? 1 2 3 4 5(3)您 有 因 季 节 变 化 、 温 度 变 化 或 异 味 等 原 因而 咳 喘 的 现 象 吗 ？ 1 2 3 4 5(4)您 容 易 过 敏 (药 物 、 食 物 、 气 味 、 花 粉 、季 节 交 替 时 、 气 候 变 化 等 )吗 ? 1 2 3 4 5(5)您 的 皮 肤 起 荨 麻 疹 (风 团 、 风 疹 块 、 风 疙瘩 )吗 ? 1 2 3 4 5(6)您 的 皮 肤 因 过 敏 出 现 过 紫 癜 (紫 红 色 瘀 点 、瘀 斑 )吗 ? 1
14、2 3 4 5(7)您 的 皮 肤 一 抓 就 红 ， 并 出 现 抓 痕 吗? 1 2 3 4 5计 分 方 法 ：（ 1） 原 始 分 ： 简 单 求 和 法 。 原 始 分 数=各 个 条 目 分 值 相 加（ 2） 转 化 分 数 ： 0 100分 。 转 化 分 数 =(原 始 分 -7) /28100判 定 标 准 ： 特 禀 质 转 化 分 40分 ， 判 定 为 “是 ”； 30-39分 , 判 定 为 “倾 向 是 ”； 30分 , 判 定 为“否 ”。判 断 结 果 ： 是 倾 向 是 否标 准 分 结 果 ： 您的体质属于： ; 倾 向 是 ： 1. ;2. ;3. ; 1.推荐基本药方：2.起居调养：3.饮食调养： 4.情志调养：5.穴位调养：6.运动调养：7.音乐调养：8.体质健教处：9.其他方法：10. 其他注意事项：温馨提示：中医养生保健需要持之以恒的坚持。武汉市 区 社区卫生服务中心（站）/乡卫生院（卫生室）健康指导者： 全科医生/医务人员年 月 日
