三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)

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1、附件 1三级中医医院评审标准实施细则（2012 年版）总 体 说 明 ：一 、 本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ， 适 用 于 所 有 三 级 公 立 中 医 医 院 ， 民 营 中 医 医 院 参 照 执 行 。二 、 本 细 则 中 将 最 基 本 、 最 重 要 ， 若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 特 色 优 势 、 中 医 临 床 疗 效 、 医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ， 列 为 “核 心 指 标 ”（ 以 标 示 ） ， 具 备 否 决 作 用 。三 、 本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，

2、扣 完 为 止 ， 不 倒 扣 分 。第 一 部 分 中 医 药 服 务 功 能 （ 650 分 ）第 一 章 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （ 30 分 ）评审指标 评审方法 评审细则 分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 （3 分）查阅相关资料，并抽查 2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 1.5 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少

3、每项扣 0.5 分） 。31.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前 3 年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。 21.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前 3 年相关资料。 无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项

4、扣 0.3 分） 。31.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次） ，并制订针对性措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分） 。3并按年度定期评价。 （11 分）1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前 3 年相关资料。 未定期进行考核、分

5、析，不得分；分析不具体，扣 1.5 分。31.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分。21.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。61.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为

6、重要指标。（10 分）1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。查阅相关资料，并访谈有关人员。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 21.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （6 分）1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 1 分。31.4.2 开展中医适宜技术推

7、广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前 3 年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分） 。3第 二 章 队 伍 建 设 （ 95 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 752.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前

8、3 年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 42.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外） ，中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档

9、案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 32.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分） 。 62.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药

10、专业技术人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。查阅上年度人事档案及相关证明材料。临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不

11、符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。32.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。52.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继

12、承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。 32.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 （15 分）2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分） 。42.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医

13、内容为主，扣 4 分。 62.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 42.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 3 名医师的培训档案。 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 52.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目5 项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。 每年承担省级以上中医药继续教育项目5 项，每少一项扣 1 分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。4

14、2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 5 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4分；现场考核不符合要求，每人扣 2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分） 。62.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 （30 分）2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 5第 三 章 临 床 科 室 建 设 （ 165 分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值3. .1 临床科室1

15、4 个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科） ，医技科室7 个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。查阅相关资料，并实地考查。 每少 1 个科室，不得分。73.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三 ，不得出现其他命名。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1 科室扣 4 分。103.1 按照国家中医药管

16、理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 （20分）3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地考查。不符合要求，不得分。 33.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5 分）。53.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。 不符合要求，每人扣 1 分。33.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25 分）3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。 查阅相关资料，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。 43.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度 5 份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0