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1、企业安全生产标准化二(三)级达标评审申请材料申请企业： （章）申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： .安全生产监督管理局制目录1、企业安全生产标准化评审申请（国家局 84号文格式）2、自评报告3、自评评分表4、自评实（空）项分值汇总表5、自评扣分项目汇总表6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）8、安全生产操作规程清单9、安全生产组织机构及网络图10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况11、公司（工厂、单元）平面布置图12、重大危险源辨识情况13、
2、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）企 业 安 全 生 产 标 准 化评 审 申 请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地 址企业性质安 全 管 理 机构员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式法 定 代 表 人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱初次评审 延期本次申请一级 二级 三级本 次 申 请 前 本 专 业 曾 经 取 得 的 标 准 化 等 级 ： 一级 二级 三级 无本次申请
3、的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如 果 已 取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 ， 请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 ：姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业重要信息表1企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，
4、应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日备注：申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。 “专业”按行业所
5、属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢” 、 “轧钢”专业， “建材”行业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期” 。 “等级”为“一级” 、 “二级”或“三级” 。4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业” 、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010 年 3月 5日” 。6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年
6、产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。 有 限 公 司安 全 生 产 三 级 标 准 化自 评 报 告有限公司企业2014 年 10 月 15 日（首页）前言（简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。 ）目录（请标注页码）第一章 概述第一节 自评依据一、法律、法规二、相关文件三、国家标准、行业标准第二节 安全标准化目的一、夯实安全基础二、改善安全管理三、遏制
7、安全事故第三节 安全标准化自评范围及程序第二章 概述第一节 企业简介第二节 XX 单元简介一、概述、年度安全生产目标二、生产工艺流程（图）三、主要生产设备一览表四、主要原料及产品（表）五、安全生产管理情况六、主要安全设施检测情况七、应急救援管理及演练八、安全生产投入情况（表）九、贯标期间事故隐患排查整改情况第三章 自评结论第一节 自评结果及安全生产绩效第二节 自评结论（自评报告正文）冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表自评/评审单位： 自评/评审时间：从 年 月 日 到 年 月 日自评/评审组组长： 自评/评审组主要成员： 一级要素二级要素 基本规范要求 企业达标标准标准分值 评分方式自
8、评/评审描 述实际得分建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。4无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣 2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣 2分。企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的总体和年度安全生产目标。6无总体和年度安全生产目标的，不得分；未以文件印发的，不得分；安全生产目标内容不完善（如目标中只有伤亡指标的）的，扣 3分；目标不合理或不明确，每处扣 1分。根据所属基层单位和部门在安全生
9、产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法。4无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分；实施计划无针对性的，扣2分；缺一个基层单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的，扣2分。一、目标按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。 按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测，并保存有关监测记录资料。3无安全目标实施情况的检查或监测记录的，不得分；检查和监测不符合制度规定的，扣 2分；检查和监测资料不齐全的，扣 1分。一级要素二级要素 基本规范要求 企业达标标准标准分值 评分方式自评 /评审描 述实际得分定期对安全
10、生产目标的完成效果进行评估和考核，依据评估考核结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。3未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告） ，不得分；未根据评估结果及时调整实施计划的，不得分；调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的，扣 2分；记录资料保存不齐全的，扣 1分。小计 20 得分小计 建立设置安全管理机构、配备安全管理人员的管理制度。 2无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；与国家、地方等有关规定不符的，扣1分。按照相关规定设置安全管理机构或配备安全管理人员。 3未设置或配备的，不得分；未以文件形式进行设置
11、或任命的，不得分；配备的人员不符合规定的，每人扣 2分；本小项不得分时，追加扣除 6分。根据有关规定和企业实际，设立安全生产委员会或安全生产领导机构。 2未设立的，不得分；未以文件形式任命的，扣 1分；成员未包括主要负责人、部门负责人等相关人员的，扣 1分。2.1组织机构企业应按规定设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员。安委会或安全生产领导机构每季度应至少召开一次安全专题会，协调解决安全生产问题。会议纪要中应有工作要求并保存。3未定期召开安全专题会的，不得分；未跟踪上次会议工作要求的落实情况的或未制订新的工作要求的，不得分；无会议记录的，扣 2分；有未完成项且无整改措施的，每一项扣 1分
12、。二、组织机构和职责2.2职责企业主要负责人应按照安全生产法律法规赋予的职责，全面负责安全生产工作，并履行安全生产义务。主要负责人全面负责安全生产工作，并履行下列主要职责：（1）组织建立、健全本单位的安全生产责任制，并保证有效执行；（2）组织制定安全生产规章制度和操作规程，并保证其有效实施；10主要负责人安全生产职责不明确的，不得分；没有履行主要职责的，每缺一项，扣 3分；本小项不得分时，追加扣除 20分。XXX公司安全生产标准化自评分值汇总（XX 单元）序号 一级要素 二级要素 标准分值 空项分值 扣分值 自评分值1234自评扣分点及原因说明汇总表序号 一级要素 二级要素 企业达标标准 扣分
13、说明 扣分分值例：XX公司更新时间：X 年 X月 X日GB18218-2009重大危险源辨识生产及贮存场所，t序号 物质名称临界量 Q 最大贮存量 q q/Q备注1 乙炔2 氧气3 柴油4 煤气合计qi/Qi=,经计算得知关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安总管协调字200456 号主要危险场所及设施危险辨识序号 存在危险部位 主要介质 主要危险性 备注依法取得合法经营证照复印件：工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等（复印件要加盖企业印鉴）安全生产组织机构及网络图例：XX 公司安全管理组织机构图.董事长总经理副经理安全科安委会设备科 环保科 办公室 财务室 供销科XX
14、公司安全管理架构与职责签发：总经理 （签名）XXXX 年 XX 月 XX 日实施前言本安全管理架构与职责自 X年 X月 X日发布实施。起草部门：办公室审阅：办公室主任 （签名）审核：总经理 （签名）XX 公司安全管理架构与职责一、公司安全生产委员会组织结构与职责1、安全生产委员会组织结构2、安全生产委员会职责二、公司安委办管理结构与职责1、安委办管理结构2、安委办工作职责三、安全生产应急组织管理结构与职责1、应急领导小组组织结构和职责2、应急救援队伍组织结构和职责3、应急救援组织联系方式四、安全员及职业危害管理组织结构与职责1、专职安全管理员2、各部门兼职安全员3、专兼职安全员职责五、公司消防员队伍与职责六、附则安全生产委员会管理组织架构图例：安委会主任：XXX副主任(副总经理) ：XXX副主任(分管安全厂长) ：XXX副主任(安环科科长) ：XXX设备科：XXX 办公室：XXX 保卫科：X
