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1、 病 历 记 录姓名:罗月也 第（1）页 住院号：111220完整住院病历（一）姓 名：罗月也 性 别： 男年 龄：76 岁 出 生 地:湖南邵阳婚 姻：已 婚 民 族： 汉职 业：退 休 住 址 : 邵阳市大祥区西湖路电 话: 15074659872 Email :无入院时间：2012-05-10 10:40 记录时间：2012-5-10 14:30病史陈述者：患者本人 入院方式:步行入院主诉：口干多饮多尿 5年，双下肢水肿 2月现病史：患者于 5年前无明显诱因出现口干，多饮，每天饮水量约 3000ml，多尿，与进水量相当，近期体重下降约 10kg，伴四肢麻木，视物模糊，无复试，眼干，流泪等
2、不适，无恶心，呕吐，胸闷，气促，多汗，多食，腹痛，腹泻等不适，当时就诊于当地医院，测空腹血糖 15mmol/l，诊断“2 型糖尿病”，予以“二甲双胍”“消渴丸”降血糖，半年后自行改用某中成药（具体不祥）降血糖，患者自觉口干多饮多尿症状缓解，测空腹血糖 7-8mmol/l,餐后血糖未测。2月前无诱因出现双下肢水肿，为轻度凹陷性水肿，无晨清暮重，无咳嗽，咳痰，胸闷，气促，恶心，呕吐，乏力等不适，今为求进一步治疗，遂来我院门诊，查空腹血糖 18mmol/l，小便常规示：蛋白 1+，以“2 型糖尿病 糖尿病肾病”收住我科。自起病以来，精神睡眠食纳欠佳，大便正常,小便如上，近期体重下降约10kg。既往史
3、：既往体质一般,有“冠心病”病史，否认 “高血压”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,有“阑尾炎切除术”史，否认外伤史 ,否认输血献血史，否认药食食物过敏史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰,咯血史，无明显胸痛.循环系统：无胸闷，气促，咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，头晕,头痛,无晕厥史,无少尿.消化系统：既往无食欲减退,无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无腹胀,吞咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白,浮肿史,无尿频，尿急，尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。病 历 记 录姓名:罗月也 第（2）页 住院号：1
4、11220完整住院病历（二）血液系统：无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：有多饮，多尿症状，无食欲异常，无烦渴，多食，无怕热，肌肉震颤史，无性格，智力，皮肤，毛发,性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛，失眠，昏厥，意识障碍，记忆力改变史，无视力障碍，瘫痪，抽搐，痉挛，精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛，红肿，畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，平时生活饮食规律，否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟史 50年余，20 支/日，无酗酒史，否认性
5、病冶游史，近期无重大精神创伤史。婚育史：25 岁结婚，育有 2男 3女.妻子，儿女均体健。家族史：家人均体健，无特殊遗传家族史及传染病史可询，家中无类似例。体 格 检 查T36.5C P 87次/分 R20 次/分 BP120/75mmhg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体位，慢性面容，查体配合。皮肤黏膜：色泽红润,弹性良好,温度湿润,无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑不肿,双下肢皮肤轻度凹陷性水肿,毛发分布正常,无疤痕,溃疡.淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头颅：大小正常,无畸形,无压痛,无肿块眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿
6、，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳,白斑,眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏，粗测视力减退。 耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动,无异常分泌物,鼻窦区无压痛.病 历 记 录姓名: 罗月也 第（3）页 住院号：111220完整住院病历（三）口腔：无异味,唇色红润,无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿,无充血，无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血,双侧腮腺无肿大。颈部：颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形,乳房两侧对称，无胸壁
7、静脉曲张,无胸壁压痛,无皮下捻发感.肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称,呼吸频率约 20次/分,节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6肋间，左右腋中线第 8肋间，左右肩胛下角第 10肋间。双肺移动度约 5cm。听诊：双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 0.5cm处,搏动范围直径约 1cm。剑突下无异常搏动.触诊：心尖搏动位置同上。无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 II 32.5 III 43 IV 63.5 V
8、7.5锁骨中线距前正中线 9cm,心界正常。听诊：心率 P87次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击音。腹部病 历 记 录姓名: 罗月也 第（4）页 住院号：111220完整住院病历（四）视诊:腹部无膨隆，右下腹可见一长约 8cm的陈旧性手术瘢痕，腹式呼吸,呼吸频率 20次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波 触诊：腹肌软，无包块,肿块,全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤。脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性.叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，
9、双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音 4-5次|分，调中,无震水音,无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛,强直,瘫痪,肌肉萎缩,骨折,杵状指,无静脉曲张,关节无红肿，四肢浅感觉减退，双下肢有轻度凹陷性水肿。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：2012-5-10本院空腹血糖：18mmol/L，小便常规示：蛋白 1+2012-5-10本院床旁心电图示：1.窦性心律 2. ST-T 抬高 缺血性改变病史摘要患者罗月也，老年男性，76 岁，退
10、休工人。因口干多饮多尿 5年，双下肢水肿 2月入院。 查体：T 36.3，BP120/75mmhg,R20 次/分，P87 次/分，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，正常体位，粗测视力减退，双眼睑无水肿，双肺呼吸音清，双肺无明显干湿性啰音，心率 87次/分，律齐，无杂音，右下腹可见一长约 8cm的陈旧性手术瘢痕，四肢浅感觉减退，双下肢清度凹陷性水肿。床旁心电图示：1.窦性心律 2. ST-T 抬高缺血性改变。空腹血糖：18mmol/L，小便常规示：蛋白 1+。诊断：1.2 型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变2.冠心病 缺血性心肌病 心功能 III级 3.阑尾炎切除术后医师签名：2012年 5月 10日
