《长沙城区各类报表汇总》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长沙城区各类报表汇总（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、长沙城区参保人员生育保险特殊情况申报表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 住院号身份证号 所属医保入院时间 出院诊断出院时间 医疗费用总额住院情况 住院天数 其中项目内费用分娩住院诊疗过程经治医生签名： 科主任签名：年 月 日医保科意见签章： 年 月 日医保中心意见签章： 年 月 日长沙城区公务员目录外特殊费用申报表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 住院号所属医保 身份证号入院时间 临床诊断病史摘要 经治医生签名：科主任签名：年 月 日申报内容请注明药品或项目名称、适应症、疗效、目录内是否有替代、单价、使用方法、疗程费用。医院医保科审 核 签章： 年 月 日参保单位意见签章： 年 月 日医保
2、中心审核 签章： 年 月 日长沙城区医保病人出院 28 天内再入院申请表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 身份证号 住院号入院时间 出院时间 所属医保出院诊断上次住院情况病情摘要签名:： 年 月 日医保科意见 盖章： 年 月 日入院时间入院诊断本次住院情况病情摘要签名： 年 月 日 医保科意见 盖章： 年 月 日注：所有出院后不足 28 天又须住院的病人均应如实填写此申请表，医保办根据协议副本审批后录入电脑保存，经医保中心审核同意后方可纳入医保结算。长沙城区医保病人意外伤害审批表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 类 别 在职（ ）退休（ ）参保单位 所在科室身份证号 所属医保个人申请报告（
3、注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：签名：年 月 日参保单位安全保卫部门意见：签名（盖章）：年 月 日医院医保科意见：签名（盖章）：年 月 日医保中心意见：签名（盖章）：年 月 日医保病人特检特治审批表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 住院号所属医保 公务员 是（）否（） 所在科室临床诊断申请项目医师签字： 年 月 日专家会诊意见 主任或副主任医师签字： 年 月 日参保人或家属意见 签字（盖章）： 年 月 日医院医保科审核 医院医保科签字（盖章）： 年 月 日备注长沙城区医保病人特殊费用审批表中南大学湘雅三医院身份证号 住院号姓名性别年龄 所属医保入院时间 临床诊
4、断申报类别（请根据病人实际情况打勾）1、恶性肿瘤综合治疗（肿瘤相关治疗） ；2、脑卒中含脑溢血、大面积脑梗（整叶或跨叶脑梗塞） ；3、尿毒症透析治疗、重度肝硬化并腹水、肺性脑病、骨科内置材料植入；4、心脏体外循环手术、心导管手术、肾移植手术、重症胰腺炎；5、大型手术（开颅手术、恶性肿瘤开胸手术） ；6、转科、外院转入的危重病人；7、ICU 监护超过 7 天、其它重大疾病；8、省离休干部单次住院超过 1 个月；市离休干部单次住院超过 3 个月；9、市离休干部单次住院费用超过 3 万。病史摘要经治医生签名：科主任签名： 年 月 日申报目的医院医保办审核签章： 年 月 日医保中心审核 签章： 年 月 日长沙城区医保病人安装人工器官和体内放置材料备案登记表中南大学湘雅三医院姓名 性别 年龄 住院号所属医保 公务员 是（）否（） 所在科室身份证号码 入院日期临床诊断病情介绍：经治医生签名：科主任签名：年 月 日安装材料名称 进口（ ）国产（ ）生产企业名称单价 数量 预计总费用设备科意见：经办人： 日期： 年 月 日（公章）医保办意见：经办人： 日期： 年 月 日（公章）医保中心意见：经办人： 日期： 年 月 日（公章）
