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1 *市学科带头人、教学能手评选呈报表姓 名 单 位 申报称号 填表时间 *市教育局制 2 填 表 说 明一、本表供市学科带头人、教学能手推荐人选使用，一式三份。二、填表内容要具体、真实、准确，表内各栏目若不够填写，可另加附页。三、本表一律使用电脑打印或钢笔填写，字迹要端正、清楚。四、被推荐人选经评审批准后，本表 1 份存入本人人事档案，另 2 份分别存入市、县教育局文书档案。姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 3 参加工作时 间党政职务与任职时间现职称及聘任时间 教龄最后学历（学位）及取得时间班主任工作年限现任教学科与年级 拟评审称号参加何学术团体及在团体中任职情况 社会兼职情况起止时间 单位 任教年级 学科 周课时数 备注近五年教学工作主要简历荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 表彰奖励单位 备注荣获荣誉称号或受表彰情况教学工日期 名称或内容提要 在何范围交流、示范观摩 及获奖情况 备注 4 作主要业绩成果日期 名称或内容提要 出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况 本人承担部分教科研主要业绩成果 5 工作总结本人签名：年月日 6 参加人数 同意人数 反对人数 弃权人数民意测验学校推荐意见负责人（签字）：（公章）年月日县级教育行政部门意见 （公章） 年 月 日市教育局意见（公章）年 月 日
