《餐饮服务食品安全管理人员培训管理办法(征求意见稿)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《餐饮服务食品安全管理人员培训管理办法(征求意见稿)（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店申请类别： 中型餐馆 申请日期： 2009 年 8 月 10 日 2基本情况 （填表前请详细阅读填表说明 ）佛山市顺德区大良张三饮食店申请单位名称*大良镇（街道） 中区村（居委会）申请单位地址*会元直街 235 号姓名：张三固定电话：22200000 手机：13700000000法人代表/负责人*身 份 证 号 码：440623000000000000姓名：张三 联系人/卫生责任人 固定电话：22200000 手机：13700000000申请单位电子邮箱无传 真 22220000原卫生许可证号 0681H00000（新
2、办证单位填“无”）总建筑面积（M 2）90总使用面积（M 2）*365餐位数/床位数 150注册资金（万元） 20经 济 性 质* 个体职 工 人 数 20应 体 检 人 数* 15申请许可类别 中型餐馆 1、烧卤熟肉食品： 含 不含2、生吃海产品： 含 不含；3、凉菜： 含 不含4、冷盘： 含 不含；5、沙律： 含 不含6、糕点： 含 不含；7、裱花蛋糕： 含 不含备注*学校食堂： 含 不含；工地食堂： 含 不含*取证方式： 快件速递（按申请书地址送件） 自行到办证中心领取3快件速递（按以下地址送件： ）（以下由卫生部门填写）收到申请书日期： 年 月 日登记号： 经办人：单位名称：卫生监督机
3、构拟同意许可项目：卫生监督机构监督员初审卫生审核意见：许可项目：签名： 年 月 日卫生监督机构监督员验收卫生审核意见：许可项目：签名： 年 月 日卫生监督机构主管科长意见：许可项目：（防保科公章）签名： 年 月 日卫生监督机构主管领导意见：许可项目：签名： 年 月 日卫生许可证发放日期： 年 月 日 卫生许可证号：许可项目：有效期限： 年 月 日至 年 月 日领证人签名（请用正楷书写）：领证人身份证号码：4年 月 日备注：填 表 说 明1、本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印
4、。3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。4、 “申请单位地址” 栏中“镇（街道） ”和“村（居委会） ”必须填写（以最新的行政区域为准） ，必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、 “法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、 “原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。7、 “经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、 “申请许可类别”栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在 3000M2以上，不含 3000M2或餐位数在 1000 座以上，不含 1000座） 。
5、大型餐馆（使用面积在 5003000M 2,不含 500M2含 3000M2或餐位数在 2501000 座，不含 250 座含 1000 座） 中型餐馆（使用面积在150500M 2，不含 150M2含 500M2或餐位数在 75250 座，不含 75 座含250 座） ，小型餐馆（使用面积在 150M2以下，含 150M2或餐位数在 75 座以下，含 75 座） ，快餐店，小吃店，饮品店，食堂。9除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种（在相应的里打）;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。 10、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变
6、使用功能等） ，申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。11、所附图、文、表格等附加资料必须采用 A4(或 A4 整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。12、快件速递的服务内容和收费标准详见“速递服务信息指南”公示。13、本申请书一式一份。5基础档案 （饮食服务业/集体食堂填写）餐厅地址 1（楼名、楼层）* 景明楼一楼 餐厅 1 面积（M 2）*150餐厅 1 餐位数（个）* 100餐厅地址 2（楼名、楼层） 无 餐厅 2 面积（M 2） 无餐厅 2 餐位数（个） 无房间数（个） 5 房间总面积（M 2） 80房间总餐位数（个） 50厨房地址 1（楼名、楼层）* 景明楼一楼 厨房 1 面积（M 2）*120厨房地址 2（楼名、楼层） 无 厨房 2 面积（M 2） 无仓库 1（楼名、楼层）* 景明楼一楼 仓库 1 面积（M 2）*15仓库 2（楼名、楼层） 无 仓库 2 面积（M 2） 无各功能专间具体情况 专间名称 面积（M 2） 地址（楼名、楼层）粗加工区 20 景明楼一楼烹调间区 60 景明楼一楼洗碗区 30 景明楼一楼配餐区 10 景明楼一楼6以上资料保证真实，截止 2009 年 08 月 10 日。法人签名：洪奇注：同一单位有超过 3 个餐厅或厨房的，可逐页填报。
