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1、 感染管理知识培训制度1、依据医院感染管理办法要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于 15学时，其它管理与医务人员每年不少于学时。3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。5、工勤人员应
2、当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于学时，考核合格后方可上岗。紫外线灯使用管理制度1、室内空气消毒：要求每立方米不少于 1.5W，照射时间不少于 30min，灯管距离地面小于 2 米。2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过 1 米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用 95%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。5、空气
3、消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯90UW/cm 2为合格，使用中70 UW/cm2为 合格，使用中的高 强度紫外 线灯照射强度降低到70%不能使用。7、新紫外线灯厂家必须提供使用 1000 小时和照射强度（90UW/cm2）的说 明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度10mIU/mL 时，不需要进一步治疗。（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好 48h 内，最迟1 周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:（0、10mg）、（1、10mg）、（6、10mg）注射。（
4、7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。（8）对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度1建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感
5、染管理科、药剂科和设备科等科室。4、 医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知科室停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。5、使用后的一次性物品必须按医疗废物管理条例的要求进行处理，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。6、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。7、一次性物品（包括一次性无菌医疗用品）的领取、使用和用后处理实行科主任、护士长负责制，要经常检
6、查本科室的情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正，否则进行责任追究。医疗废物管理制度为规范医疗废物的管理，依据医疗废物管理条例、 医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物分类目录医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定及相关法律法规，制定本制度。一医疗废物的分类（一）诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：1、感染性废物：（1） 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流管/ 棉条、纱布及各种敷料。一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械。废弃的被服。 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。（2）隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。（3）病原体的培养基、
7、标本和菌种、毒种保存液。（4）各种废弃的医学标本。（5）废弃的血液、血清。（6）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。2、损伤性废物：（1）医用针头、缝合针。（2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。（4）使用后的一次性注射器和输液器等。（二）诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中。（三）手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病理组织属病理性废物。（四）使用后的塑料（玻璃）输液瓶、未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶不归为医疗废物。二诊疗区医疗废物的收集要求：各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法对本
8、病区产生的医疗废物进行分类收集，将医疗废物置于相应的容器内；禁止医疗废物混入生活垃圾；禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外；禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。三医疗废物的收集、运送与暂时储存1、医疗废物按类别分类收集、运送。2、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器；包装袋和容器表面有医疗废物专用警示标识。4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。并严格
9、按照规定的路线运输。5、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散；如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、主管院长报告。6、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。7、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、 饮食”
10、 等警示标识 。8、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过 2 天，医疗废物转交出去后，应当对暂存处地点、设施及时进行清洁和消毒处理。四医疗废物的交接和登记1、负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建立医院内部、医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以及经办人双向签名等，登记资料至少保存3 年。2、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理中心时，必须填写危险废物转移联单（医疗废物专用）并妥善保存，保存时间至少 3 年。五药物性废物和化学性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有
11、专门机构处理。六、监督与处罚1、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。各科室必须按规定将医疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、运送，任何科室不得截留私自处理。2、医务处、护理部、门诊部分别负责监督、指导各临床医技科室医疗废物的分类处理。3、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告并协助解决。4、总务科负责对总务科等相关工作人员有关医疗废物收集、运送、暂时储存和移交情况的日常监督检查。5、各管理部门检查情况要做好记录。6、违规处
12、罚违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。（1）医疗废物产生部门不按规定进行分类者。（2）负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。（3）各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境污染或其他不良后果者。（4）管理部门及科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。（5）私自收集和出卖医疗废物者。（6）其他违反本规定精神，造
13、成不良后果者。本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等共同监督实施。附：医疗废物交接把关责任制根据医疗废物管理条例和我院制定的医院医疗废物管理制度并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物，在收集时发现如果包装袋超过 3/4 满、封口不严、标示不清、包装袋用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包装袋等不符合要求时，立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接，并同时告诉医院感染管理科。二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线要求认真运送各诊疗区的医疗废物。三、各科室工作人员随时监督病人、
14、陪护人员、探视人员和其他人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱内或随地乱扔乱放；各科室清洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾内有医疗废物时，在检出的同时立即告诉医院感染管理科。四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱内并放到指定的位置，注意防盗窃、防丢失。五、医疗废物暂存处要专人管理，24 小时上锁，医疗废物运到暂存处后要放到带盖的箱内，密闭存放，医疗废物集中处理中心将医疗废物运走后，对暂存处的整个环境和运输车进行彻底清洁消毒，严禁医疗废物盗窃、丢失、虫鼠叮咬等。六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁负责，对每个环节出现的问题，根据情节轻重给予责任追究并进行相
15、应的经济处罚。无菌技术操作原则1无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。2进行无菌技术操作的环境应清洁、宽敞，环境空气、物体表面、医务人员手卫生等达到有关管理规定的标准要求。3实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。4无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室应在治疗室和处置室设立专柜，存放备用的无菌物品和一次性无菌物品。无菌物品应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。无菌柜应定期整理、清洁。接触无菌包(取放无菌物品或整理无菌柜)前必须洗手或手消毒。 5使用无菌物品前必须认真检查无菌包包
16、装的完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示卡、胶带变色情况等。湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指示带或包内卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。不得使用过期无菌物品。6无菌物品必须一人一用一灭菌。 取用无菌物品时应用无菌持物钳镊近距离夹取。取放无菌物品时应面对无菌区，手臂必须保持在腰部以上；手臂或非无菌物品不得跨越无菌区。7.尽量使用独立包装的无菌持物镊钳。干式无菌持物筒每 4h 更换一次，一旦污染随时更换。8.无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包(盖)好，超过 4h 不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在 4h 内使用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过 2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过 24h。9
