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1、医疗核心制度解读及案例分析 一、首诊负责制 会诊制度（院内）（一）、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报
2、告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。（二）、履行首诊负责制度应做到：1、接诊 （1 ）、首诊接诊医师首先应对病人进行详尽而又重点突出的病史采集-问诊，其中包括病人的重要病因+时间即主诉；主要的阳性症状和主要的排它阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的时间，传染类在前，非传染类在
3、后，以时间先后记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史；另外还要强调与此次所患疾病可能有关的家族史、遗传史、疫区接触史等。（2 ）、对病人应进行全面认真而又重点突出的体格检查，尤其是对急危重症病人，最突出的是生命体征的检查即 T、P 、 R、Bp。其次是重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神经系统检查。应予强调的是医生必须动口动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若没听诊，患者视为你没给他看病，易产生纠纷。（3 ）、要询问重症病人已做相关检查及诊疗情况。（4 ）、在此基础上，医生要针对病人病情及检查作出判断，即诊断。力求简明扼要，重点突出。能明确的要予以明确。
4、确属不能明确的要酌情考虑1-3 个诊断。并按其可能性大小，依次排列。（5 ）、视诊断及病情需要，并开具最必须的检查，最必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、乱开药及普遍撒网也没逮着鱼。由此不断地积累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工作作风。(6)、对以上内容，首诊医生必须详实且重点突出地记录在病历中。若病人病情危重，或需特殊诊疗，应在病历上以文字形式作出告知。并让患者或其代理人签署意见並签字。对一些患者不能遵医嘱进行诊疗者，也应进行告知让其签字认可。(7)、若首诊医师对患者身份识别存在异议或怀疑有冒名顶替、借故他用如服刑人员、索取诊断证明
5、、需住院以明确身份等情况，应患者提供其身份证明如身份证、驾驶证、户籍证明、工作证件，若不能提供且难以辨认时，最好常备印泥，让患者本人用右手食指按压指纹，以防出现不测之纠纷或无意中被他人利用，招惹事端。案例 1：因病史采集不全面、体格检查不详尽、既往史了解不充分而引发纠纷。某女 52 岁因车外伤来某医院就诊，医生没有做仔细询问其受伤情况，也没记录其检查受伤情况。病历上是草草记录了几句话即：被车撞伤二小时，自述胸痛、头痛、头晕，神志清，头部擦伤 2 处，四肢擦伤 3 处，未见骨折。诊断复合外伤，收观察室转入观察，并处理皮肤擦伤。未记录其生命体征、腹部检查。于留观室 2 小时，患者昏迷，经诊查以创伤
6、加休克收入普外科，抢救2 小时后死亡，发生纠纷。经医疗专家委员会分析认证认为：1、病史采集不全面：无受伤经过记录、无现病史既往史记录；2、体检不全面：无生命体征记录、胸部肋骨骨折未检测，血气胸未诊断、腹部未检查、肝破裂及腹腔出血未检出；3、外伤打击至糖尿病酮症酸中毒未诊断未处理；4、留观期间静注5%糖液，加重病情；5、由于对该病人重视程度不够，没有认识到该病人可能发生危重情况，未与家属病危告知；6、违反医疗核心制度-首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范-DM 诊疗规范。结论：医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。且医生存在过错-麻痹大意、不负责任，
7、构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。经法院调解，赔偿患者各种费用 18 万元。案例 2：李某，男，46 岁，因肺门处结节就诊，当地及北京某专科医院诊断为“肺Ca”，拟于次日行“ 肺叶切除 +隆突成形术”，其为某市书记，术前一天就诊于中国社科所一名家，专家诊查后认为其所患疾病并非肺癌，而是结节病，让其观察治疗半月后再酌情考虑手术。一周后复查，结节明显缩小，排除肺癌诊断。该大师一句名言：当医生要不断积累经验，对复杂疑难杂病人，要在别人诊断不清的基础上另辟蹊径。根据临床经验进行排它性诊断，且不可人云亦云。对于一般病人而言，能一个诊断绝不下第二诊断，能简单医疗的决定较复杂医疗，否则浪费患者的时间、浪费
8、患者的钱财、浪费有限医疗资源，而你却无所获，没任何经验的积累。但对特殊的病人（高干，VIP 等），要善思考、慎诊断、重点要突出、用药明确，以免受到问责。案例 3，王某，男，28 岁，因“肝痛、尿黄一月”为主诉，经检查诊断为“肝硬变腹水、肝源性黄疸”，但经分析认为，1、该病人肝病 10 年，肝大，后脾大，腹水黄疸明显，而肝功能中的 A 却正常；2、所有肝硬变相关病原学，理化因素均为阴性；3、该患者下肢水肿；4、尽管肝硬化十年，而其肝尾状叶增大，其他肝叶均缩小；5、肝静脉变、门 V 明显变宽。6、明显右心衰之表现。综合以上重点，考虑其与一般的肝硬化有所不同，可能为下腔静脉狭窄所致淤血型肝硬化，即布
9、卡氏综合症。建议彩超检查（八十年代末，商丘市仅有一名彩超，且技术尚不成熟），检查结果为下腔 V 狭窄约 1.5CM，后经河南医科大学第一附属医院血管造影得以确诊，经介入治疗后康复。现身体状况良好，家庭美满幸福。这说明作为医生，要勤学习、善思考、重实际、明目标、重检查、明诊断、恰治疗、保健康、切莫人云亦云、一般般，要创出自己的特色、树自己的品牌，即学有所长，人有特色。案例 3黄某，女，46 岁，因涉嫌盗窃被公安机关关押，因消化道出血入住某县医院。受公安机关委托，我和本院某科主任前去鉴定，该科主任听明白任务后，因无法识别该病人身份（当时第一代身份证尚未办理），加之当时管理较为混乱，唯恐鉴定错了人，
10、不敢去，我告诉他：“老师你别怕，到某县医院后我让被鉴定人在鉴定材料其姓名上按手印，并将其病历、检查资料均进行复印，让其在其姓名上按手印，即可确定我们的鉴定真实，我们只对此鉴定人负责，若出错也是他们之错，绝对与我们无关。”这时老师才同意前往，并圆满完成鉴定任务。这是识别病人（被鉴定人）的绝招。2、会诊若病人有其他科的情况，首诊医师应立即通知相关科室人员，立即（十分钟之内）到达现场进行会诊，以协助诊疗。参加会诊医师应为主治医师及其以上人员执业医师（省厅规定），但不尽客观。因为 1、病房、门诊值班医师不都是主治医师及以上人员；2、在县级医院相关科室仅有 1-2 名主治医师，不可能为会诊而全天值班；3
11、、执业医师有资格参与本次会诊，若存在困难，可请其上级医师协助。会诊医师到达后首诊医师应该简明扼要的向会诊医师汇报病人病情，及专科情况，提出会诊目的。会诊医师应按规范立即再询问相关病史，进行重点突出的专科检查，根据情况作出判断，下达诊疗意见，并协助会诊医师进行救治。切不可到后一站，观摩为主，你被邀请会诊你就承担责任，你也是主角。最起码你是你专业病情救治的主角，且会诊医师应将会诊情况（现病史、体检、诊断、诊疗意见）记录在病历上，专科诊疗意见要详实具体，且有指导性，需专业性操作，应亲自实施。若因本人技术问题难以满足会诊要求，应立即报告上级医师及时指导。会诊结束后首诊医师负责执行会诊意见，并将会诊意见
12、执行情况记录在病历上。3、检查首诊医师根据病人病情，开据最必须完善的检查。视病情，若病情危重应先抢救同时完善必要检查，经抢救病情稳定在允许检查的情况下，再搬动病人完善必要检查，且应亲自陪同作为抢救准备。4、住院若经诊查诊断明确需住院治疗，且不需紧急抢救，应有首诊医师按诊疗规范收住相关专科诊疗，住院途中应视病情由护工亲自陪同，病情较为危重者，由首诊医师陪同住院。5、转科若经专科会诊，诊断明确，属其专科疾病，应按救治原则和诊疗规范要求，由会诊科室写出会诊意见后，转入相应科室治疗，首诊医师并与该科室会诊医师交接病人，由专科医师陪同转诊。6、转院 若病人病情需要，且本院因技术设备等原因不能满足救治要求
13、，在病人病情允许的情况下，首诊医师负责联系转院治疗。但若病人病情危重应按救治原则需就地抢救，不得转院。若家属强烈要求转院者，首诊医师应给家属讲明情况，同时可请上级医院医师前来指导救治。转院时首诊医师负责联系所转医院，让其做好接诊准备，协调救护车辆及医生护士陪同转院。并将转院危险以书面形式告知患者或家属，签署意见并签字后实施切记所有转院病人必须经科主任或上级医师亲自诊查同意，后方可实施，并将其意见记录在病历中。7、急诊留观根据病人病情需要，暂不需住院转科转院且病情需要进一步观察治疗者，可进行留观，留观不能超过 72 小时。首诊医师应负责完成留观病历及各种诊疗文书记录，且要与接班医师严格交接，接班
14、医师应全面负责该病人的病情改变及进一步的治疗，即你接到了责任且不可认为你不是首诊医师，不负责任。8、在履行首诊负责制，会诊制度应力戒（1 ）、务必亲自诊查病人，切不可视而不见，不问、不查、不听；（2 ）、务必完善医疗文书记录，切不可不写不记；（3 ）、危重病人按规范就地抢救，切不可让其检查、住院、转科、转院，以免错过最佳抢救时间，应充分体现“生命第一、健康第二”的医疗原则。（4 ）、病情不稳定，存在生命危险可能的病人，医生要亲自陪同住院检查、转科、转院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。（5 ）、首诊医师实行严格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不问，置之度外。 二、三级医师查房制度(一)
15、、三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处
16、理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1 ）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2 ）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（3 ）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定
